Флуоксетин

Механизм действия

Хотя точный механизм действия флуоксетина неизвестен, предполагается, что он связан с ингибированием нейронального захвата серотонина в ЦНС.

Фармакодинамика

Исследования клинически значимых доз у людей показали, что флуоксетин блокирует захват серотонина тромбоцитами человека. Исследования на животных также показывают, что флуоксетин является гораздо более сильным ингибитором захвата серотонина, чем норадреналина.

Предполагается, что антагонизм с мускариновыми, гистаминовыми и альфа₁-адренорецепторами ассоциирован с различными антихолинергическими, седативными и сердечно-сосудистыми эффектами классических трициклических антидепрессантов. Флуоксетин гораздо менее эффективно связывается с этими и другими мембранными рецепторами в ткани мозга in vitro, чем трициклические ЛС.

Фармакокинетика

Системная биодоступность

У человека после однократного перорального приема в дозе 40 мг C_max флуоксетина в плазме составляет от 15 до 55 нг/мл и наблюдается через 6–8 ч.

Пища, по-видимому, не влияет на системную биодоступность флуоксетина, хотя может задерживать его всасывание на 1–2 ч, что, вероятно, не является клинически значимым. Таким образом, флуоксетин можно принимать с пищей или без нее.

Связывание с белками

В диапазоне концентраций от 200 до 1000 нг/мл приблизительно 94,5% флуоксетина связывается in vitro с белками сыворотки крови человека, включая альбумин и альфа₁-гликопротеин. Взаимодействие флуоксетина, обладающего высокой степенью связывания с белками, полностью не изучено, но может иметь важное значение.

Энантиомеры

Флуоксетин представляет собой рацемическую смесь (50/50) энантиомеров R-флуоксетина и S-флуоксетина. В моделях на животных показано, что оба энантиомера являются специфическими и сильными ингибиторами захвата серотонина с эквивалентной фармакологической активностью. Энантиомер S-флуоксетин выводится медленнее и является преобладающим энантиомером, присутствующим в плазме в равновесном состоянии.

Метаболизм

Флуоксетин экстенсивно метаболизируется в печени до норфлуоксетина и ряда других неидентифицированных метаболитов. Идентифицирован только активный метаболит, норфлуоксетин, который образуется путем деметилировании флуоксетина. В моделях на животных показано, что S-норфлуоксетин является сильным и селективным ингибитором захвата серотонина и имеет активность, эквивалентную R- или S-флуоксетину. R-норфлуоксетин значительно менее эффективен, чем исходное вещество, в ингибировании захвата серотонина. Первичный путь выведения — метаболизм в печени с образованием неактивных метаболитов, выводимых почками.

Вариабельность метаболизма

У части популяции (около 7%) снижена активность изофермента CYP2D6 цитохрома P450, метаболизирующего ЛС. Таких людей называют медленными метаболизаторами ЛС, таких как дебризохин, декстрометорфан и трициклические антидепрессанты. В исследовании с использованием меченых и немеченых энантиомеров, применяемых в виде рацемата, эти люди метаболизировали S-флуоксетин с меньшей скоростью, и таким образом у них достигались более высокие концентрации S-флуоксетина. Поэтому концентрации S-норфлуоксетина в равновесном состоянии были ниже. Метаболизм R-флуоксетина у этих медленных метаболизаторов является нормальным. По сравнению с нормальными метаболизаторами, общая сумма плазменных концентраций 4 активных энантиомеров в равновесном состоянии не была значительно выше у медленных метаболизаторов. Таким образом, конечная фармакодинамическая активность была, по существу, одинаковой. Альтернативные ненасыщаемые пути (не-2D6) также способствуют метаболизму флуоксетина. Это объясняет, как концентрация флуоксетина достигает равновесной, а не увеличивается неограниченно.

Поскольку метаболизм флуоксетина, как и ряда других соединений, в т.ч. трициклических антидепрессантов и других СИОЗС, включает систему CYP2D6, сопутствующая терапия ЛС, также метаболизируемыми этой ферментной системой (такими как трициклические антидепрессанты), может привести к взаимодействию ЛС (см. «Взаимодействие»).

Кумуляцияи медленная элиминация

Относительно медленное выведение флуоксетина (T_1/2 от 1 до 3 дней после однократного приема и от 4 до 6 дней после постоянного применения) и его активного метаболита, норфлуоксетина (T_1/2 от 4 до 16 дней после однократного и постоянного применения), приводит к значительной кумуляции этих активных веществ при постоянном применении и задержке достижения равновесного состояния даже при приеме фиксированной дозы (см. «Меры предосторожности»). После 30 дней приема в дозе 40 мг/сут концентрации флуоксетина в плазме были в диапазоне от 91 до 302 нг/мл и норфлуоксетина в диапазоне от 72 до 258 нг/мл. Концентрации флуоксетина в плазме были выше, чем предсказанные в исследованиях однократных доз, потому что метаболизм флуоксетина непропорционален дозе. Норфлуоксетин, однако, имеет линейную фармакокинетику. Его средний конечный T_1/2 после однократной дозы составлял 8,6 дня, а после многократного приема — 9,3 дня. Равновесные уровни после длительного приема аналогичны уровням, наблюдаемым через 4–5 нед.

Длительный T_1/2 флуоксетина и норфлуоксетина гарантирует, что даже после прекращения приема активное вещество будет оставаться в организме в течение нескольких недель (в первую очередь в зависимости от индивидуальных характеристик пациента, предыдущего режима дозирования и продолжительности предыдущей терапии при прекращении приема). Это имеет возможные последствия, когда требуется отмена ЛС или когда назначаются ЛС, которые могут взаимодействовать с флуоксетином и норфлуоксетином после отмены флуоксетина.

Особые группы пациентов

Заболевание печени

Как можно было предположить, исходя из его основного места метаболизма, нарушение функции печени может повлиять на выведение флуоксетина. T_1/2 флуоксетина удлинялся в исследовании у пациентов с циррозом печени в среднем до 7,6 дня по сравнению с диапазоном от 2 до 3 дней у субъектов без заболевания печени; выведение норфлуоксетина также задерживалось, в среднем до 12 дней у пациентов с циррозом по сравнению с 7–9 днями у здоровых пациентов. Это говорит о том, что к применению флуоксетина у пациентов с заболеванием печени нужно подходить с осторожностью. Если флуоксетин применяется у пациентов с заболеванием печени, следует использовать более низкую дозу или меньшую частоту приема.

Заболевание почек

У пациентов с депрессией на диализе (n=12) при приеме флуоксетина в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 2 мес создавались равновесные концентрации флуоксетина и норфлуоксетина в плазме, сравнимые с таковыми у пациентов с нормальной функцией почек. Хотя существует вероятность того, что метаболиты флуоксетина, экскретируемые почками, могут кумулировать до более высоких уровней у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией, применение более низких или менее частых доз обычно не требуется для пациентов с почечной недостаточностью.

Фармакокинетика у гериатрических пациентов

Распределение однократных доз флуоксетина у здоровых пожилых людей (>65 лет) существенно не отличалось от такового у более молодых нормальных субъектов. Однако, учитывая длительный T_1/2 и нелинейное распределение флуоксетина, исследование однократной дозы не позволяет исключить возможность изменения фармакокинетики у пожилых людей, особенно если они страдают системным заболеванием или получают много ЛС для лечения сопутствующих заболеваний. Влияние возраста на метаболизм флуоксетина было исследовано у 260 пожилых, в других отношениях здоровых пациентов с депрессией (≥60 лет), которые получали флуоксетин в дозе 20 мг в течение 6 нед. Объединенные концентрации флуоксетина и норфлуоксетина в плазме составляли (209,3±85,7) нг/мл в конце 6 нед. У этих пожилых пациентов не наблюдалось необычных ассоциированных с возрастом побочных реакций.

Фармакокинетика у педиатрических пациентов (дети и подростки)

Фармакокинетика флуоксетина была оценена у 21 педиатрического пациента (10 детей в возрасте от 6 до <13 лет, 11 подростков в возрасте от 13 до <18 лет) с диагнозом большое депрессивное расстройство (БДР) или обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Флуоксетин в дозе 20 мг/сут применялся в течение срока до 62 дней. Средние C_ss флуоксетина у этих детей были в 2 раза выше, чем у подростков (171 и 86 нг/мл соответственно). Средние C_ss норфлуоксетина у этих детей были в 1,5 раза выше, чем у подростков (195 и 113 нг/мл соответственно). Эти различия можно почти полностью объяснить разницей в массе тела. Каких-либо гендерных различий в фармакокинетике флуоксетина не наблюдалось. Сходные диапазоны концентраций флуоксетина и норфлуоксетина в плазме отмечались в другом исследовании с участием 94 педиатрических пациентов (в возрасте от 8 до <18 лет) с диагнозом БДР.

У детей были более высокие средние C_ss флуоксетина и норфлуоксетина по сравнению со взрослыми; однако эти концентрации находились в диапазоне концентраций, наблюдаемых во взрослой популяции. Как и у взрослых, флуоксетин и норфлуоксетин экстенсивно кумулировали после многократного перорального приема; равновесные концентрации достигались в течение 3–4 нед ежедневного приема.

Доклиническая токсикология

Канцерогенность, мутагенность,влияние на фертильность

Канцерогенность. При введении флуоксетина с пищей крысам и мышам в течение 2 лет в дозах до 10 и 12 мг/кг/сут соответственно (примерно в 2,4 и 1,44 раза соответственно превышают МРДЧ 20 мг для детей, на основе мг/м²) свидетельств канцерогенности не обнаружено.

Мутагенность. На основании следующих тестов было показано, что флуоксетин и норфлуоксетин не обладают генотоксическим действием: тест на мутации у бактерий, тест репарации ДНК на культуре клеток гепатоцитов крыс, тест с использованием клеток лимфомы мыши и in vivo тест обмена сестринских хроматид на клетках костного мозга китайского хомячка.

Влияние на фертильность. Два исследования фертильности, проведенные у взрослых крыс при дозах до 7,5 и 12,5 мг/кг/сут (соответствуют примерно 0,97 и 1,6 соответственно МРДЧ 60 мг, применяемой у подростков, из расчета мг/м²), показали, что флуоксетин не оказывает неблагоприятного влияния на фертильность. Однако неблагоприятные эффекты на фертильность наблюдались при применении флуоксетина у молодых крыс.

Фармакология и токсикология у животных

Уровень фосфолипидов был повышен в некоторых тканях мышей, крыс и собак при длительном применении флуоксетина. Этот эффект обратим после прекращения применения флуоксетина. Кумуляция фосфолипидов у животных наблюдалась при применении многих катионных амфифильных ЛС, включая фенфлурамин, имипрамин и ранитидин. Значение этого эффекта у человека неизвестно.

Клинические исследования

Эффективность флуоксетина была установлена в следующих исследованиях.

- Неотложное и поддерживающее лечение БДР у взрослых, детей и подростков (от 8 до 18 лет) в 7 краткосрочных и 2 долгосрочных плацебо-контролируемых исследованиях.

- Неотложное лечение обсессий и компульсий у взрослых, детей и подростков (от 7 до 17 лет) с ОКР в 3 краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях.

- Неотложное и поддерживающее лечение переедания и рвоты у взрослых пациентов с нервной булимией (НБ) средней и тяжелой степени в 3 краткосрочных и 1 долгосрочном плацебо-контролируемых испытаниях.

- Неотложное лечение панического расстройства (ПР) с агорафобией или без нее у взрослых пациентов в 2 краткосрочных плацебо-контролируемых исследованиях.

БДР

Ежедневное дозирование

Взрослые. Эффективность флуоксетина изучалась в 5- и 6-недельных плацебо-контролируемых исследованиях с участием взрослых и пожилых амбулаторных пациентов с депрессией (возраст ≥18 лет), диагнозы которых наиболее точно соответствовали категории БДР по DSM-III (в настоящее время DSM-IV). Флуоксетин оказался значительно более эффективным, чем плацебо, согласно Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D, Шкала Гамильтона для оценки депрессии). Флуоксетин также был значительно более эффективен, чем плацебо, по подшкалам HAM-D для оценки депрессивного настроения, нарушения сна и фактора тревоги.

Два 6-недельных контролируемых исследования (n=671, рандомизированы) по сравнению флуоксетина в дозе 20 мг и плацебо показали, что флуоксетин в дозе 20 мг в день эффективен при лечении пожилых пациентов (≥60 лет) с БДР. В этих исследованиях флуоксетин вызывал значительно более высокую частоту ответа и ремиссии, что определяли соответственно снижением на 50% балла HAM-D и общей конечной точкой HAM-D ≤8. Флуоксетин хорошо переносился, и частота прекращения лечения из-за побочных реакций не различалась между флуоксетином (12%) и плацебо (9%).

Педиатрия (дети и подростки). Эффективность флуоксетина в дозе 20 мг/сут у детей и подростков (n=315 рандомизированы: 170 детей в возрасте от 8 до <13 лет, 145 подростков в возрасте от 13 до ≤18 лет) изучали в двух 8–9-недельных плацебо-контролируемых клинических испытаниях у амбулаторных пациентов с депрессией, диагнозы которых наиболее точно соответствовали категории БДР по DSM-III-R или DSM-IV.

В обоих исследованиях независимо друг от друга флуоксетин показывал статистически значимо большее среднее изменение общего балла от исходного уровня до конечной точки по Childhood Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R, пересмотренная Шкала для оценки детской депрессии) по сравнению с плацебо.

Анализ подгрупп по общему баллу CDRS-R не показал каких-либо отличий в ответных реакциях в зависимости от возраста или пола.

Поддерживающее лечение

Было проведено исследование с участием амбулаторных пациентов с депрессией, которые ответили на лечение (по модифицированной шкале HAMD-17 ≤7 баллов в течение каждой из последних 3 нед при лечении в открытом режиме и отсутствие БДР по критериям DSM-III-R) к концу начальной 12-недельной фазы лечения в открытом режиме при дозе флуоксетина 20 мг/сут. Эти пациенты (n=298) были рандомизированы для продолжения приема в двойном слепом режиме флуоксетина в дозе 20 мг/сут или плацебо. На 38-й неделе (всего 50 нед) статистически значимо более низкая частота рецидивов (определяемая как симптомы, достаточные для подтверждения диагноза БДП в течение 2 нед или количество баллов ≥14 по модифицированной шкале HAMD-17 в течение 3 нед) наблюдалась у пациентов, принимавших флуоксетин, по сравнению с теми, кто принимал плацебо.

Дополнительное поддерживающее исследование было проведено с участием взрослых амбулаторных пациентов, соответствующих критериям DSM-IV для БДР, которые ответили (определялось как имеющие по модифицированной шкале HAMD-17 ≤9 баллов, оценку по шкале CGI-Severity ≤2 и больше не отвечающие критериям БДР) в течение 3 последовательных недель в конце 13 нед открытого лечения флуоксетином в дозе 20 мг 1 раз в день. Эти пациенты были рандомизированы для продолжения приема в двойном слепом режиме флуоксетина в капсулах с отсроченным высвобождением 90 мг 1 раз в неделю, флуоксетина 20 мг 1 раз в день или плацебо. Флуоксетин в дозе 20 мг 1 раз в день продемонстрировал превосходящую эффективность (значительно более длительное время до рецидива депрессивных симптомов) по сравнению с плацебо в течение 25 нед.

ОКР

Взрослые. Эффективность флуоксетина для лечения ОКР была продемонстрирована в двух 13-недельных многоцентровых исследованиях в параллельных группах (исследования 1 и 2) у взрослых амбулаторных пациентов, получавших фиксированные дозы флуоксетина 20, 40 или 60 мг/сут (ежедневно утром) или плацебо. Пациенты в обоих исследованиях имели ОКР от умеренного до тяжелого (DSM-III-R) со средними исходными оценками по шкале Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS, Обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна, общий балл) в диапазоне от 22 до 26. В исследовании 1 у пациентов, получавших флуоксетин, было среднее снижение общего балла YBOCS примерно на 4–6 единиц по сравнению со снижением на 1 единицу у пациентов, получавших плацебо. В исследовании 2 у пациентов, получавших флуоксетин, было среднее снижение общего балла YBOCS примерно на 4–9 единиц по сравнению с уменьшением на 1 единицу у пациентов, получавших плацебо. В то время как в исследовании 1 не было указаний на зависимость доза-ответ для эффективности, в исследовании 2 наблюдали зависимость ответа от дозы с численно лучшими ответами в 2 группах с более высокими дозами. В следующей таблице представлена классификация результатов по группам лечения по шкале Clinical Global Impression (CGI) improvement scale (Шкала общего клинического впечатления — общего улучшения) для вместе взятых исследований 1 и 2.

Таблица 1

Классификация результатов (%) по шкале общего улучшения CGI для завершивших исследование пациентов при объединении двух исследований ОКР

Как и для любых ЛС, существует возможность взаимодействия с помощью различных механизмов (например, фармакодинамическое, фармакокинетическое ингибирование или усиление действия ЛС).

Ингибиторы МАО (см. «Противопоказания», «Меры предосторожности»).

ЛС, действующие на ЦНС

Следует соблюдать осторожность, если требуется сочетанное применение флуоксетина и таких ЛС. При оценке отдельных случаев следует учитывать применение более низких начальных доз совместно применяемых ЛС, использование консервативных схем титрования и мониторинг клинического статуса.

Серотонинергические ЛС (см. «Противопоказания», «Меры предосторожности»).

ЛС, нарушающие гемостаз (например, НПВС, ацетилсалициловая кислота, варфарин)

Высвобождение серотонина тромбоцитами играет важную роль в гемостазе. Эпидемиологические исследования случай-контроль и когортного дизайна, продемонстрировавшие связь применения психотропных ЛС, которые препятствуют обратному захвату серотонина, и возникновения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, также показали, что одновременное применение НПВС или ацетилсалициловой кислоты может потенцировать этот риск кровотечения. Сообщалось об изменении антикоагулянтных эффектов, включая усиление кровотечения, при одновременном применении СИОЗСН или СИОЗС с варфарином. Пациенты, получающие терапию варфарином, должны находиться под тщательным наблюдением при начале или прекращении приема флуоксетина (см. «Меры предосторожности»).

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Нет клинических исследований, подтверждающих пользу комбинированного применения ЭСТ и флуоксетина. Были редкие сообщения о длительных судорогах у пациентов, принимающих флуоксетин, получающих лечение ЭСТ.

Потенциальное влияние других ЛС на флуоксетин

ЛС, прочно связывающиеся с белками плазмы. Поскольку флуоксетин прочно связан с белками плазмы, побочные эффекты могут возникнуть в результате замещения флуоксетина, связанного с белками, другими ЛС, прочно связывающимися с белками.

Потенциальное влияние флуоксетина на другие ЛС

Пимозид. Одновременное применение у пациентов, принимающих пимозид, противопоказано. Пимозид может удлинять интервал QT. Флуоксетин может повышать уровень пимозида за счет ингибирования изофермента CYP2D6. Флуоксетин также может удлинять интервал QT. Клинические исследования пимозида с другими антидепрессантами демонстрируют усиление взаимодействия или удлинение интервала QT. Хотя конкретное исследование с пимозидом и флуоксетином не проводилось, возможность взаимодействия или удлинения интервала QT требует ограничения одновременного применения пимозида и флуоксетина (см. «Противопоказания» и «Меры предосторожности»).

Тиоридазин. Тиоридазин не следует применять с флуоксетином или в течение минимум 5 нед после отмены флуоксетина из-за риска удлинения интервала QT (см. «Противопоказания» и «Меры предосторожности»).

В исследовании у 19 здоровых добровольцев мужского пола, которое включало 6 медленных и 13 быстрых метаболизаторов дебризохина, однократная пероральная доза 25 мг тиоридазина вызывала в 2,4 раза более высокую C_max и в 4,5 раза более высокую AUC для тиоридазина у медленных метаболизаторов по сравнению с быстрыми метаболизаторами. Считается, что скорость гидроксилирования дебризохина зависит от уровня активности изофермента CYP2D6. Таким образом, это исследование предполагает, что ЛС, ингибирующие CYP2D6, такие как некоторые СИОЗС, включая флуоксетин, вызывают повышение уровня тиоридазина в плазме.

Применение тиоридазина вызывает дозозависимое удлинение интервала QT, что связано с серьезными желудочковыми аритмиями, такими как аритмия типа torsade de pointes, и внезапной смертью. Ожидается, что этот риск возрастет при ингибировании метаболизма тиоридазина, индуцированном флуоксетином.

ЛС, метаболизируемые CYP2D6

Флуоксетин ингибирует активность CYP2D6, и его метаболизм у людей с нормальной метаболической активностью CYP2D6 может иметь сходство с таковым у слабых метаболизаторов. К одновременному применению флуоксетина и других ЛС, метаболизируемых CYP2D6, включая некоторыее антидепрессанты (например, трициклические антидепрессанты), нейролептики (например, фенотиазины и большинство атипичных нейролептиков) и антиаритмические ЛС (например, пропафенон, флекаинид), следует подходить с осторожностью. Терапию ЛС, которые преимущественно метаболизируются изоферментом CYP2D6 и имеют относительно узкий терапевтический индекс (см. ниже), следует начинать с нижней границы диапазона доз, если пациент одновременно принимает флуоксетин или принимал его в предыдущие 5 нед. Таким образом, требования к дозировке сходны с таковыми для слабых метаболизаторов. Если флуоксетин добавляют к схеме лечения пациента, уже получающего ЛС, метаболизируемое CYP2D6, следует рассмотреть необходимость уменьшения дозы исходного ЛС. Наибольшую озабоченность вызывают ЛС с узким терапевтическим индексом (например, флекаинид, пропафенон, винбластин и трициклические антидепрессанты). Из-за риска серьезных желудочковых аритмий и внезапной смерти, потенциально связанных с повышенным уровнем тиоридазина в плазме, тиоридазин не следует применять с флуоксетином или в течение как минимум 5 нед после отмены флуоксетина (см. «Противопоказания»).

Трициклические антидепрессанты. В 2 исследованиях ранее стабильные уровни имипрамина и дезипрамина в плазме увеличивались более чем в 2–10 раз при комбинированном применении с флуоксетином. Это влияние может сохраняться в течение 3 нед или дольше после прекращения приема флуоксетина. Таким образом, может потребоваться уменьшение дозы трициклических антидепрессантов и временный мониторинг концентрации трициклических антидепрессантов в плазме при одновременном применении флуоксетина или недавнем прекращении приема (см. «Меры предосторожности»).

Бензодиазепины. T_1/2 одновременно применяемого диазепама может быть пролонгировано у некоторых пациентов. Совместное применение алпразолама и флуоксетина приводило к увеличению концентрации алпразолама в плазме и дальнейшему снижению психомоторной активности из-за повышения уровня алпразолама.

Нейролептики. Некоторые клинические данные предполагают возможное ФДВ и/или ФКВ СИОЗС и нейролептиков. Повышение уровней галоперидола и клозапина в крови наблюдалось у пациентов, одновременно принимавших флуоксетин.

Антиконвульсанты. У пациентов, получавших стабильные дозы фенитоина и карбамазепина, после начала сопутствующего лечения флуоксетином повысились концентрации антиконвульсантов в плазме и клиническая противосудорожная токсичность.

Литий. Сообщалось как о повышении, так и о понижении уровня лития при одновременном применении лития с флуоксетином. Сообщалось о случаях литиевой токсичности и усилении серотонинергических эффектов. При одновременном применении этих ЛС следует контролировать уровни лития (см. «Меры предосторожности»).

ЛС, прочно связывающиеся с белками плазмы. Поскольку флуоксетин прочно связан с белками плазмы, применение флуоксетина пациентом, принимающим другое ЛС, прочно связанное с белком (например, варфарин, дигитоксин), может вызвать сдвиг концентраций в плазме и потенциально привести к побочным эффектам.

ЛС, метаболизируемые CYP3A4. В исследовании взаимодействия in vivo, включающем совместное применение флуоксетина с однократными дозами терфенадина (субстрат CYP3A4), не наблюдалось увеличения концентрации терфенадина в плазме при одновременном применении флуоксетина.

Кроме того, исследования in vitro показали, что кетоконазол, сильный ингибитор активности CYP3A4, как минимум в 100 раз более эффективен, чем флуоксетин или норфлуоксетин, в качестве ингибитора метаболизма нескольких субстратов этого фермента, включая астемизол, цизаприд и мидазолам. Эти данные показывают, что степень ингибирования флуоксетином активности CYP3A4, вероятно, не имеет клинического значения.

Оланзапин. Флуоксетин (разовая доза 60 мг или суточная доза 60 мг в течение 8 дней) вызывает небольшое (в среднем 16%) увеличение С_max оланзапина и небольшое (в среднем 16%) снижение клиренса оланзапина. Величина влияния этого фактора невелика по сравнению с общей вариабельностью между индивидуумами, поэтому изменение дозы обычно не рекомендуется.

ЛС, удлиняющие интервал QT. Не следует применять флуоксетин в комбинации с тиоридазином или пимозидом. Флуоксетин следует применять с осторожностью в комбинации с другими ЛС, вызывающими удлинение интервала QT. К ним относятся специфические нейролептики (например, зипрасидон, илоперидон, хлорпромазин, мезоридазин, дроперидол), специфические антибиотики (например, эритромицин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), антиаритмические средства IА класса (например, хинидин, прокаинамид), антиаритмические средства III класса (например, амиодарон, соталол) и другие (например, пентамидин, левометадила ацетат, метадон, галофантрин, мефлохин, доласетрона мезилат, пробукол или такролимус).

Флуоксетин в основном метаболизируется CYP2D6. Сопутствующее лечение ингибиторами CYP2D6 может повышать концентрацию флуоксетина. Сопутствующее применение других ЛС с высокой степенью связывания с белками может увеличивать концентрацию флуоксетина (см. «Противопоказания» и «Меры предосторожности»).

Злоупотребление и зависимость

Зависимость. Флуоксетин систематически не изучали на животных или у человека на предмет потенциального злоупотребления, толерантности или физической зависимости. Хотя премаркетинговый клинический опыт применения флуоксетина не выявил какой-либо тенденции к возникновению синдрома отмены или поведения поиска наркотика, эти наблюдения не были систематическими, и на основе этого ограниченного опыта невозможно предсказать, в какой степени ЛС, активное в отношении ЦНС, будет использоваться не по назначению и/или приводить к злоупотреблению в постмаркетинговый период. Поэтому медицинские работники должны тщательно оценивать анамнез пациентов на предмет злоупотребления и внимательно следить за такими пациентами, наблюдая на предмет признаков неправильного использования или злоупотребления флуоксетином (например, развитие толерантности, увеличение дозы, поведение, связанное с поиском наркотика).

Внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, течения заболевания, эффективности терапии, переносимости, возраста. Лечение необходимо начинать с наименьшей эффективной дозы, соответствующей конкретной форме патологии.

Необходимо периодически проводить повторную оценку состояния пациентов, чтобы определить необходимость продолжения лечения.

Для пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции печени рекомендуется рассмотреть более низкую дозу или менее частый прием.

Опыт у людей

Экспозиция флуоксетина гидрохлорида во всем мире была оценена у более 38 млн пациентов (приблизительно 1999 г.). Из 1578 случаев передозировки флуоксетина гидрохлорида отдельно или с другими ЛС, зарегистрированных в этой популяции, было 195 смертельных случаев.

Среди 633 взрослых пациентов, у которых была передозировка только флуоксетина гидрохлорида, 34 случая закончились фатальным исходом, 378 пациентов полностью восстановились, а у 15 пациентов были осложнения после передозировки, включая нарушение аккомодации, ненормальную походку, спутанность сознания, невосприимчивость, нервозность, легочную дисфункцию, вертиго, тремор, повышение АД, импотенцию, нарушение движений и гипоманию. У остальных 206 пациентов исход был неизвестен. Наиболее частыми признаками и симптомами, ассоциированными с нефатальной передозировкой, были судороги, сонливость, тошнота, тахикардия и рвота. Самый большой известный прием внутрь флуоксетина гидрохлорида взрослыми пациентами составил 8 г у пациента, который принял только флуоксетин и впоследствии восстановился. Однако у взрослого пациента, который принял только флуоксетин, прием внутрь всего 520 мг был ассоциирован с летальным исходом, но причинно-следственная связь не установлена.

Среди педиатрических пациентов (в возрасте от 3 мес до 17 лет) было зарегистрировано 156 случаев передозировки флуоксетина отдельно или в комбинации с другими ЛС. Шесть пациентов умерли, 127 пациентов полностью восстановились, у 1 пациента была почечная недостаточность, а у 22 пациентов исход был неизвестен. Одним из шести погибших стал 9-летний мальчик, у которого в анамнезе было ОКР, синдром Туретта с тиками, синдром дефицита внимания и алкогольный синдром плода. Он получал 100 мг флуоксетина ежедневно в течение 6 мес в дополнение к клонидину, метилфенидату и прометазину. Смешанный прием ЛС или другие способы суицида осложнили все 6 случаев передозировки у детей, которые привели к летальному исходу. Максимальный прием внутрь у педиатрических пациентов составил 3 г, что не привело к летальному исходу.

Другие важные побочные реакции, о которых сообщалось при передозировке флуоксетина (один или несколько ЛС), включают кому, делирий, отклонения на ЭКГ (такие, как узловой ритм, удлинение интервала QT и желудочковые аритмии, включая аритмию типа torsade depointes), гипотензию, манию, реакции, подобные злокачественному нейролептическому синдрому, пирексию, ступор и обморок.

Опыт у животных

Исследования у животных не дают точной или непременно достоверной информации о лечении передозировки у человека. Однако эксперименты на животных могут дать полезную информацию о возможных стратегиях лечения.

Медианы пероральной летальной дозы у крыс и мышей составили 452 и 248 мг/кг соответственно. Однократные высокие пероральные дозы вызывали гипервозбудимость и судороги у некоторых видов животных.

Из 6 собак, у которых преднамеренно была вызвана передозировка перорального флуоксетина, у 5 развились grand mal судороги. Приступы прекратились сразу после в/в болюсного введения стандартной ветеринарной дозы диазепама. В этом краткосрочном исследовании самая низкая концентрация в плазме, при которой фиксировался приступ, была всего в 2 раза выше C_max в плазме, наблюдаемой у людей, постоянно принимающих 80 мг/сут.

В отдельном исследовании однократной дозы на ЭКГ у собак, получавших высокие дозы, не выявили удлинения интервалов PR, QRS или QT. Отмечались тахикардия и повышение АД. Поэтому значение ЭКГ в прогнозировании сердечной токсичности неизвестно. Тем не менее обычно следует проводить мониторинг ЭКГ в случае передозировки у человека.

Лечение передозировки

Лечение должно состоять из тех общих мер, которые используются при передозировке любого ЛС. Следует учесть возможность передозировки нескольких ЛС.

Необходимо обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких, проводить мониторинг сердечного ритма и жизненно важных показателей. Необходимы общие поддерживающие и симптоматические меры. Вызывать рвоту не рекомендуется.

Следует применять активированный уголь. Из-за большого V_d форсированный диурез, диализ, гемоперфузия и обменное переливание крови вряд ли будут эффективны. Специфические антидоты флуоксетина неизвестны.

Особые предостережения относятся к пациентам, которые принимают или недавно принимали флуоксетин и могли принять чрезмерное количество трициклических антидепрессантов. В таком случае кумуляция самого трициклического антидепрессанта и/или активного метаболита может увеличить вероятность клинически значимых последствий и увеличить время, необходимое для тщательного медицинского наблюдения (см. «Взаимодействие»).

Ингибиторы МАО. Применение ингибиторов МАО, предназначенных для лечения психических расстройств, с флуоксетином или в течение 5 нед после прекращения лечения флуоксетином, противопоказано из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома. Применение флуоксетина в течение 14 дней после прекращения приема ингибиторов MAO, предназначенных для лечения психических расстройств, также противопоказано (см. «Меры предосторожности»).

Применение флуоксетина у пациентов, получающих ингибиторы MAO, такие как линезолид или метилтиониния хлорид в/в, также противопоказано из-за повышенного риска развития серотонинового синдрома (см. «Меры предосторожности»).

Прочие противопоказания. Применение флуоксетина противопоказано в сочетании с пимозидом и тиоридазином (см. «Меры предосторожности» и «Взаимодействие»).

Пимозид и тиоридазин удлиняют интервал QT. Флуоксетин может повышать уровень пимозида и тиоридазина за счет ингибирования изофермента CYP2D6. Флуоксетин также может удлинять интервал QT.

Беременность

Регистр беременностей

Существует регистр беременностей, в котором отслеживаются исходы беременности у женщин, принимавших антидепрессанты во время беременности (National Pregnancy Registry for Antidepressants, Национальный регистр беременных по антидепрессантам, США).

Резюме рисков

Имеющиеся данные опубликованных эпидемиологических исследований и постмаркетинговых отчетов за несколько десятилетий не показали повышенного риска серьезных врожденных дефектов или выкидыша. В некоторых исследованиях сообщалось о повышении частоты сердечно-сосудистых пороков развития; однако по результатам этих исследований не установлена причинно-следственная связь (см. Данные). Существуют риски, связанные с невылеченной депрессией во время беременности, и риски персистирующей легочной гипертензии у новорожденных (ПЛГН) (см. Данные) и плохой адаптации новорожденных к влиянию СИОЗС, включая флуоксетин, во время беременности (см. Клинические соображения).

У крыс и кроликов, получавших флуоксетин в период органогенеза, не обнаружено доказательств влияния на развитие при дозах, до 1,6 и 3,9 раза соответственно превышающих МРДЧ 60 мг/сут, применяемую у подростков, из расчета мг/м². Однако в других репродуктивных исследованиях у крыс увеличение количества мертворожденных детенышей, снижение массы тела детенышей и увеличение смертности детенышей на ранних сроках после рождения наблюдались при дозах, которые в 1,5 раза (во время беременности) и 0,97 раза (во время беременности и кормления грудью) превышают МРДЧ, применяемую у подростков, из расчета мг/м².

Предполагаемый фоновый риск серьезных врожденных дефектов и выкидыша у женщин неизвестен. При любой беременности существует фоновый риск развития врожденного порока, выкидыша или других неблагоприятных исходов. В общей популяции в США оцениваемый фоновый уровень риска серьезных врожденных пороков развития и выкидыша при клинически установленной беременности составляет от 2 до 4% и от 15 до 20% соответственно.

Клинические соображения

Связанный с заболеванием риск для матери и/или эмбриона/плода. У женщин, которые прекращают прием антидепрессантов во время беременности более вероятен рецидив большой депрессии, чем у женщин, которые продолжают прием антидепрессантов. Этот результат был получен в проспективном продольном исследовании, включавшем наблюдение за 201 беременной женщиной с БДР в анамнезе, у которых была эутимия и которые принимали антидепрессанты в начале беременности. Следует учитывать риск невылеченной депрессии при прекращении или изменении лечения антидепрессантами во время беременности и в послеродовом периоде.

Побочные реакции у плода/новорожденного. У новорожденных, подвергшихся экспозиции флуоксетина и других СИОЗС или СИОЗСН в конце III триместра беременности, развились осложнения, требующие длительной госпитализации, респираторной поддержки и кормления через зонд. Такие осложнения могут возникнуть сразу после родов. Сообщенные клинические данные включали респираторный дистресс, цианоз, апноэ, судороги, нестабильную температуру тела, трудности с кормлением, рвоту, гипогликемию, гипотензию, гипертензию, гиперрефлексию, тремор, нервозность, раздражительность и постоянный плач. Эти проявления согласуются либо с прямым токсическим действием СИОЗС и СИОЗСН, либо, возможно, с синдромом отмены ЛС. Следует отметить, что в некоторых случаях клиническая картина соответствует серотониновому синдрому (см. «Меры предосторожности»).

Данные

Данные у человека. Было показано, что СИОЗС (включая флуоксетин) могут проникать через плаценту. Опубликованные эпидемиологические исследования у беременных женщин, подвергшихся воздействию флуоксетина, не установили повышения риска серьезных врожденных дефектов, выкидыша и других неблагоприятных исходов развития. В нескольких публикациях сообщалось о повышении частоты сердечно-сосудистых пороков развития у детей при воздействии флуоксетина in utero. Однако по результатам этих исследований причинно-следственная связь не установлена. Методологические ограничения этих наблюдательных исследований включают возможную ошибочную классификацию воздействия и исходов, отсутствие адекватного контроля, поправку на искажающие факторы и подтверждающие исследования. Однако результаты этих исследований не могут однозначно установить или исключить какой-либо лекарственноассоциированный риск во время беременности.

Влияние СИОЗС, особенно на более поздних сроках беременности, может повышать риск ПЛГН. ПЛГН встречается в 1–2 случаях на 1000 живорождений в популяции в целом и ассоциирована со значительной неонатальной заболеваемостью и смертностью.

Данныеу животных. В исследованиях эмбриофетального развития у крыс и кроликов не было каких-либо доказательств пороков развития или отклонений в развитии после применения флуоксетина в дозах до 12,5 и 15 мг/кг/сут соответственно (в 1,6 и 3,9 раза соответственно превышают МРДЧ 60 мг у подростков, на основе мг/м²) на протяжении всего органогенеза. Тем не менее в исследованиях репродукции у крыс увеличение количества мертворожденных детенышей, снижение веса детенышей и увеличение смертности детенышей в течение первых 7 дней после родов наблюдалось после материнской экспозиции 12 мг/кг/сут (в 1,5 раза больше МРДЧ для подростков, на основе мг/м²) во время беременности или 7,5 мг/кг/сут (0,97 МРДЧ для подростков, на основе мг/м² ) во время беременности и кормления грудью. Не было доказательств нейротоксичности при развитии выжившего потомства крыс, получавших 12 мг/кг/сут во время беременности. Доза, не оказывающая влияния на смертность детенышей крыс, составила 5 мг/кг/сут (в 0,65 раза больше МРДЧ для подростков, на основе мг/м²).

Грудное вскармливание

Резюме рисков

Данные из опубликованной литературы сообщают о присутствии флуоксетина и норфлуоксетина в материнском молоке (см. Данные). Имеются сообщения об ажитации, раздражительности, слабом питании и слабой прибавке массы тела у младенцев, подвергшихся воздействию флуоксетина через грудное молоко (см. Клинические соображения). Нет данных о влиянии флуоксетина или его метаболитов на выработку молока. Следует учитывать преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья наряду с клинической потребностью матери в флуоксетине и любыми потенциальными побочными эффектами флуоксетина для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, или основного состояния матери.

Клинические соображения

Младенцев, подвергшихся воздействию флуоксетина, следует контролировать на предмет развития ажитации, раздражительности, слабого питания и слабой прибавки массы тела.

Данные

Исследование у 19 кормящих матерей, принимавших флуоксетин ежедневно в дозах 10–60 мг, показало, что флуоксетин выявлялся в 30% сывороток детей, находящихся на грудном вскармливании (диапазон от 1 до 84 нг/мл), тогда как норфлуоксетин обнаруживался в 85% (диапазон от <1 до 265 нг/мл).

Следующие побочные реакции более подробно описаны в другом разделе.

Суицидальные мысли и поведение у детей, подростков и молодых взрослых (см. «Меры предосторожности»).

Серотониновый синдром (см. «Меры предосторожности»).

Аллергические реакции и сыпь (см. «Меры предосторожности»).

Скрининг пациентов на биполярное расстройство и мониторинг мании/гипомании (см. «Меры предосторожности»).

Судороги (см. «Меры предосторожности»).

Изменение аппетита и массы тела (см. «Меры предосторожности»).

Аномальное кровотечение (см. «Меры предосторожности»).

Закрытоугольная глаукома (см. «Меры предосторожности»).

Гипонатриемия (см. «Меры предосторожности»).

Тревога и инсомния (см. «Меры предосторожности»).

Удлинение интервала QT (см. «Меры предосторожности»).

Возможные когнитивные и двигательные нарушения (см. «Меры предосторожности»).

Побочные реакции при отмене (см. «Меры предосторожности»).

Опыт клинических испытаний

Поскольку клинические испытания проводятся с различным набором условий, частота побочных реакций, наблюдаемая в этих клинических испытаниях, может не совпадать с полученной в других клинических исследованиях и наблюдаемой в клинической практике.

В ходе клинических испытаний в США 10782 пациента с различными диагнозами получали многократные дозы флуоксетина. Кроме того, 425 пациентов принимали флуоксетин в клинических испытаниях ПР. Указанные частоты демонстрируют количество людей, которые хотя бы один раз испытали побочную реакцию указанного типа, вызванную лечением. Реакция считалась вызванной лечением, если она возникла впервые или усилилась во время лечения после исходной оценки.

Частота неблагоприятных реакций в плацебо-контролируемых клинических испытаниях БДР, ОКР, булимии и ПР (за исключением данных расширенных исследований)

В таблице 2 перечислены наиболее частые побочные реакции,

Таблица 2

Наиболее частые побочные реакции, вызванные лечением: частота случаев в плацебо-контролируемых клинических исследованиях БДР, ОКР, булимии и ПР^1,2

Капсулы

1 капс.

флуоксетин (в форме гидрохлорида)

20 мг

7 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (3) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (5) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (6) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (8) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (10) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (20) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (40) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (60) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (80) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (100) - пачки картонные.
7 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
7 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
7 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
7 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.
10 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.
10 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
10 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
10 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (3) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (5) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (6) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (8) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (10) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (20) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (40) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (60) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (80) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры (100) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (100) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (3) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (5) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (6) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (8) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (10) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (20) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (40) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (60) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (80) - пачки картонные.
14 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
14 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
14 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
14 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.
20 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.
20 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
20 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
20 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (10) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (3) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (5) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (6) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (8) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (20) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (40) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (60) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (80) - пачки картонные.
20 шт. - блистеры (100) - пачки картонные.
28 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
28 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
28 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
28 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.
30 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.
30 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
30 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
30 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
40 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
40 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
40 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
40 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.
50 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.
50 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
50 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
50 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
100 шт. - контейнеры полимерные (10) - пачки картонные.
100 шт. - контейнеры полимерные (1) - пачки картонные.
100 шт. - контейнеры полимерные (5) - пачки картонные.
100 шт. - контейнеры полимерные (20) - пачки картонные.