Симптоматическая ишемическая болезнь сердца:
- хроническая стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);
- нестабильная стенокардия (нарастающая стенокардия, стенокардия покоя);
- вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия).
Артериальная гипертензия.
Всасывание
При приеме внутрь быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) — 90%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 4–6 часов после приема. Величины концентраций в плазме крови у отдельных пациентов сильно отличаются.
Распределение
Связь с белками плазмы крови составляет 70–80%. Объем распределения препарата в организме составляет около 5,3 л/кг массы тела. Проникает в грудное молоко.
Метаболизм
Подвергается интенсивному метаболизму в печени путем дезацетилирования и деметилирования (при участии изоферментов CYP3A4, CYP3A5 и CYP3A7) с образованием активного метаболита дезацетилдилтиазема, который определяется в плазме в 5–10 раз меньшей концентрации, чем дилтиазем, и имеет в 2–4 раза меньшую активность. Терапевтическая концентрация — 20–40 нг/мл.
Биодоступность — 40% (эффект «первого прохождения» через печень).
Выведение
Выводится из организма через кишечник с желчью (65%), а в меньшей степени почками (35%). Период полувыведения из плазмы крови составляет 3,2–6,6 часов.
Фармакокинетика дилтиазема при длительном применении не изменяется.
Препарат не кумулирует и не индуцирует собственный метаболизм.
У больных стенокардией и нарушенной функцией почек фармакокинетика дилтиазема не изменяется. У больных с печеночной недостаточностью увеличивается биодоступность и удлиняется период полувыведения. В пожилом возрасте также может быть снижен клиренс дилтиазема.
Не выводится при гемодиализе и перитонеальном диализе.
Блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа и ингибирует вход ионов кальция в фазу деполяризации кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. В результате торможения медленного деполяризующего потока кальция в клетки возбудимых тканей угнетает формирование потенциала действия и разобщает процесс «возбуждение-сокращение». Понижает сократительную способность миокарда, уменьшает ЧСС и замедляет AV проводимость. Расслабляет гладкую мускулату сосудов, понижает ОПСС. Обладает дозозависимым антигипертензивным эффектом при легкой и умеренной гипертензии. Степень уменьшения АД коррелирует с уровнем гипертензии (у людей с нормальным АД отмечается лишь минимальное его понижение). Гипотензивное действие проявляется как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Редко вызывает постуральную гипотензию и рефлекторную тахикардию. Не изменяет или незначительно уменьшает максимальную ЧСС при нагрузке.
Длительная терапия не сопрововождается гиперкатехоламинемией, увеличением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Уменьшает почечные и периферические эффекты ангиотензина II. Антиангинальный эффект обусловлен понижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения ЧСС и системного АД, вазодилатацией эпикардиальных сосудов, способностью устранять коронароспазм. Расслабляет гладкую мускулатуру коронарных сосудов в концентрации, не вызывающей отрицательного инотропного эффекта. Эффективность при суправентрикулярных тахикардиях связана с увеличением (на 20%) эффективного и функционального рефрактерного периода AV узла и удлинением времени проведения в AV узле (при нормальной ЧСС действие на AV узел минимально). Замедляет желудочковый ритм у пациентов с высокой частотой желудочковых сокращений при мерцании и трепетании предсердий. Восстанавливает нормальный синусовый ритм при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, прерывает циркуляцию возбуждения по типу re-entry при узловых тахикардиях и тахикардиях с реципрокным проведением, в т.ч. WPW-синдроме. Длительное применение сопровождается небольшим увеличением синоатриального интервала PR на ЭКГ. При синдроме слабости синусного узла достоверно увеличивает продолжительность синусового цикла. При мерцании и трепетании предсердий в условиях болюсного введения эффективно понижает ЧСС (не менее чем на 20% у 95% пациентов). Действие обычно наступает через 3 мин и достигает максимума в пределах 2–7 мин. Урежение ритма сохраняется в течение 1–3 ч. При длительном инфузионном введении понижение ЧСС на 20% отмечается у 83% пациентов и сохраняется после введения на период от 0,5 ч до 10 ч. Эффективность в восстановлении синусового ритма при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях составляет 88% в течение 3 мин. У пациентов с выраженными изменениями миокарда левого желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия) не изменяет сократимость, конечное дАД в левом желудочке и давление заклинивания легочных капилляров. Оказывает минимальное действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Длительная (8 мес) терапия не сопровождается развитием толерантности и изменением липидного профиля плазмы. Способен вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией. В обычных терапевтических дозах не влияет на смертность, однако у больных с признаками застоя в легких увеличивал частоту сердечно-сосудистых осложнений на 40%. У пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии активатором плазминогена повышал частоту геморрагических осложнений в 5 раз.
Хорошо (более 90% дозы) всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет 40% (выражен эффект «первого прохождения» через печень). Cmax достигается через 2–4 ч (табл.), 3,9–4,3 ч (капс. 180 мг), 5–7 ч (табл. ретард), 6–14 ч (капс. пролонг.). Объем распределения 5,3 л/кг. T1/2 составляет 1–3 ч (при в/в введении), 3–4,5 ч (табл.), 5–7 ч (табл. ретард), 7,3–14,7 ч (капс. 180 мг). Связывается с белками плазмы на 70–80% (40% — с кислым альфа-гликопротеином, 30% — с альбумином). Действие развивается в течение 3 мин при быстром в/в введении, через 2–3 ч (капс. пролонг.) или 30–60 мин (табл.) при назначении внутрь. Длительность действия при приеме внутрь составляет 4–8 ч (табл.) и 12–24 ч (капс. пролонг.). Метаболизируется в печени путем деацетилирования, деметилирования при участии цитохрома P450 (в дополнение к конъюгации). Два основных метаболита, обнаруживаемые в плазме после приема внутрь — деацетилдилтиазем и дезметилдилтиазем. Деацетилированный метаболит обладает свойствами коронарного вазодилататора (концентрация в плазме составляет 10–20%, активность — 25–50% таковой дилтиазема), способен к кумуляции. При однократном в/в введении указанные метаболиты в плазме не обнаруживаются. Концентрируется в желчи и подвергается энтерогепатической циркуляции. Экскреция (в т.ч. метаболитов) осуществляется преимущественно через ЖКТ (65%) и в меньшей степени почками (35%). В моче определяются 5 метаболитов и 2–4% неизмененного препарата. Проникает в грудное молоко. При длительном приеме внутрь увеличивается биодоступность и снижается клиренс, что приводит к усилению терапевтических эффектов и побочных явлений.
По результатам, полученным в 21–24-месячных опытах на крысах и мышах и в бактериальных тестах in vitro, не обладает канцерогенной и мутагенной активностью. В экспериментах на крысах, мышах, кроликах при использовании доз, в 5–10 раз превышающих рекомендуемые суточные дозы для человека, вызывал гибель эмбрионов и плодов, понижение выживаемости новорожденных крыс и развитие аномалий скелета. При дозах, в 20 и более раз превышающих рекомендуемые для человека, увеличивал частоту мертворождений у экспериментальных животных.
Возможно использование в трансплантологии: после трансплантации почки (профилактика недостаточности трансплантата), при проведении иммуносупрессивной терапии (для уменьшения нефротоксичности циклоспорина А).
Дантролен (в/в)
Фибрилляция предсердий с летальным исходом наблюдалась у животных при одновременном внутривенном введении дантролена и верапамила. По этой причине следует избегать одновременного внутривенного введения дантролена и дилтиазема (см. раздел «Противопоказания»).
Литий
Риск повышения индуцированной литием нейротоксичности.
Дилтиазема гидрохлорид может усиливать действие препаратов для снижения артериального давления при одновременном применении.
При одновременном применении дилтиазема с препаратами, которые уменьшают сократимость миокарда, ЧСС и/или подавляют импульсы (AV‑проводимость) (например, бета‑блокаторы, антиаритмические средства или сердечные гликозиды), возможно усиление эффекта, например, более высокая степень AV‑блокады, снижение ЧСС, значительное снижение артериального давления и возможное возникновение сердечной недостаточности.
По этим причинам, при одновременном применении дилтиазема гидрохлорида с этим типом препаратов необходимо тщательное наблюдение за пациентами. При лечении дилтиаземом гидрохлоридом следует избегать одновременного внутривенного введения бета‑блокаторов (см. раздел «Противопоказания»).
Дилтиазема гидрохлорид может ингибировать метаболизм лекарственных средств, которые метаболизируются с помощью определенных ферментов P450, особенно группы цитохрома‑3A. К ним относятся ингибиторы HMG‑CoA‑редуктазы, метаболизирующиеся через CYP3A4, такие как симвастатин, ловастатин или аторвастатин. Это может привести к повышенной и/или длительной эффективности этих лекарственных средств, включая их побочные эффекты (например, рабдомиолиз, миозит или гепатит). При необходимости одновременного приема с дилтиаземом следует применять, статин, который не метаболизируется CYP3A4 или требуется тщательный мониторинг на выявление признаков и симптомов возможной токсичности статинов.
Ингибиторы mTOR (мишени рапамицина у млекопитающих)
При одновременном приеме внутрь 10 мг сиролимуса в форме раствора и 120 мг дилтиазема, Cmax и AUC сиролимуса (субстрат CYP3A4) увеличивались соответственно в 1,4 и 1,6 раз. Дилтиазем может увеличивать концентрацию эверолимуса в крови за счет замедления его метаболизма под влиянием CYP3A4 или выделения эверолимуса из клеток кишечника с помощью Р‑гликопротеина.
Снижение дозы индукторов mTOR, таких как сиролимус, темсиролимус или эверолимус, может оказаться необходимым при одновременном применении с дилтиаземом.
При одновременном применении с дилтиазема гидрохлоридом возможно повышение концентрации карбамазепина, альфентанила, теофиллина, циклоспорина, а также концентрации дигоксина и дигитоксина в плазме крови. По этим причинам нужно обращать внимание на симптомы передозировки этими препаратами, в итоге, определить концентрацию препарата в плазме и, при необходимости, снизить дозу действующего вещества (см. раздел «Особые указания»).
Дилтиазем значительно увеличивает плазменные концентрации мидазолама и триазолама и продлевает их период полувыведения. Особое внимание должно быть обращено при назначении бензодиазепинов короткого действия метаболизирующихся через CYP3A4 у пациентов, получающих дилтиазем (см. раздел «Особые указания»).
Рифампицин
Существует риск снижения плазменной концентрации дилтиазема после начала приема рифампицина. За пациентами, которые в дополнение к своему лечению дилтиаземом начинают или прекращают лечение рифампицином, должно осуществляться тщательное наблюдение.
Производные нитратов
Комбинированная терапия может привести к усилению гипотензивного эффекта и обморокам (аддитивный вазодилататорный эффект). Если пациент получает лечение антагонистами кальция, то при назначении производных нитратов их дозу необходимо увеличивать постепенно.
Одновременный прием с альфа‑антагонистами может вызвать или усилить гипотензию. Сочетание дилтиазема с альфа‑антагонистами должно рассматриваться только при мониторинге артериального давления.
При одновременном приеме дилтиазема гидрохлорида и мидазолама или алфентанила возможно удлинение послеоперационного периода после экстубации трахеальной трубки.
При одновременном приеме дилтиазема гидрохлорида и циметидина или ранитидина возможно увеличение уровня плазменных концентраций дилтиазема гидрохлорида. За пациентами, которые в дополнение к своему лечению дилтиаземом начинают или прекращают лечение антагонистами H2‑гистаминовых рецепторов, должно осуществляться тщательное наблюдение. В таких случаях может возникнуть необходимость скорректировать суточную дозу дилтиазема.
При одновременном приеме дилтиазема гидрохлорида и ингаляционных анестетиков в редких случаях может возникнуть гипотензия или брадикардия.
Дилтиазема гидрохлорид уменьшает клиренс нифедипина. В случае сопутствующей терапии показано тщательное наблюдение за пациентами и, возможно, снижение дозы нифедипина.
Одновременное применение с диазепамом может привести к снижению плазменных концентраций дилтиазема гидрохлорида, вероятно, с целью уменьшения резорбции.
Одновременное применение с ивабрадином противопоказано из-за дополнительного влияния дилтиазема на снижение частоты сердечных сокращений (см. раздел «Противопоказания»).
Поэтому дилтиазем не следует применять одновременно с вышеуказанными веществами без четких рекомендаций врача.
Примечание:
Особое внимание следует уделить пациентам после трансплантации.
Одновременное применение с дилтиаземом может привести к увеличению плазменных концентраций циклоспорина А. При длительном применении циклоспорина А и дилтиазема гидрохлорида (перорально), следует снизить дозу циклоспорина А из-за поддержания постоянных значений циклоспорина А в плазме крови. Дозу индивидуально снижают, под контролем концентрации циклоспорина А с помощью специальных методов (например, с помощью моноклональных антител).
Общая информация, которая должна быть принята во внимание
Из-за возможности возникновения аддитивного эффекта пациентам, принимающим дилтиазем совместно с другими лекарственными средствами, которые, как известно, влияют на сократимость сердца и/или проводимость импульсов, необходимо уделять особое внимание и проводить тщательное титрование дозы.
Дилтиазем метаболизируется с помощью CYP3A4. Увеличение плазменных концентраций можно заметить при одновременном применении с более сильным ингибитором CYP3A4.
Были зарегистрированы случаи значительного увеличения (менее чем в 2 раза) концентрации дилтиазема в плазме крови. Дилтиазем также является ингибитором изоформ CYP3A4. Совместное введение с другими субстратами CYP3A4 может привести к увеличению плазменных концентраций двух вводимых препаратов. Совместное введение CYP3A4 индукторов может привести к снижению концентрации дилтиазема в плазме крови.
Глюкокортикоиды (метилпреднизолон): ингибирование метаболизма метилпреднизолона (CYP3A4) и ингибирование Р‑гликопротеина. За пациентами, принимающими метилпреднизолон, должен осуществляться соответствующий контроль. Может возникнуть необходимость скорректировать дозу метилпреднизолона.
Таблетки принимают внутрь, целиком, запивая небольшим количеством воды. Таблетки нельзя измельчать или разжевывать.
Обычно назначают по 90 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 180–240 мг. Максимальная суточная доза составляет 360 мг. Коррекцию режима дозирования можно проводить только через две недели.
Лечение препаратом обычно является долговременным. Прекращение терапии или изменение дозировки может произойти только по назначению врача.
Нельзя прекращать прием внезапно, особенно пациентам со стенокардией. При необходимости прекращения приема препарата следует проводить постепенно.
Необходимо принять пропущенную дозу сразу, как только обнаружится упущение. Затем продолжить прием по установленной схеме. Не следует принимать двойную дозу, чтобы возместить пропущенный прием.
Пациенты с почечной и/или печеночной недостаточностью
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью.
Пациенты пожилого возраста
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пожилым пациентам.
Дети
Поскольку безопасность и эффективность дилтиазема у детей до 18 лет не установлены, его применение у детей до 18 лет не рекомендуется.
Симптомы
Брадикардия с или без изоритмической диссоциацией, выраженное снижение АД, переходящее в коллапс, нарушение атриовентрикулярной проводимости и даже остановка сердца, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, асистолия, почечная недостаточность.
Лечение
Специфического антидота нет, лечение зависит от клинических симптомов. Необходимо использовать все возможности первичного элиминирования, провести промывание желудка, вызвать рвоту и т.д., назначить активированный уголь, симптоматическая терапия.
Контролируются показатели жизненно важных функций, и корректируются в условиях интенсивной терапии, в следующих случаях:
- при AV‑блокаде II и III степени, брадикардии — в/в введение парасимпатолитические вещества (например, атропин 0,6–1,0 мг) или симпатомиметиков (например, орципреналин), возможно использование временного кардиостимулятора. При неудовлетворительной реакции — изопреналин;
- при артериальной гипотензии — необходимо разместить пациента в горизонтальное положение, чтобы компенсировать объем, при необходимости внутривенное введение симпатомиметиков (например, дофамин, добутамин, норадреналин);
- при сердечной недостаточности — внутривенное введение сердечных гликозидов, диуретиков, возможно катехоламинов (дофамин, добутамин). Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны;
- при остановке сердца — наружный массаж сердца, искусственное дыхание, мониторинг ЭКГ, при необходимости использование кардиостимулятора или дефибрилляции.
Вторичное элиминирование: непрерывный мембранный плазмаферез человеческим альбумином.
- Повышенная чувствительность (аллергия) к дилтиазема гидрохлориду или к любому из компонентов препарата;
- АВ‑блокада II или III степени, СА‑блокада II или III степени, синдром слабости синусового узла, за исключением пациентов с кардиостимулятором;
- шок;
- острый инфаркт миокарда с такими осложнениями, как брадикардия, выраженная артериальная гипотензия, левожелудочковая недостаточность;
- острая сердечная недостаточность;
- трепетание/фибрилляция предсердий в сочетании с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (риск возникновения желудочковой тахикардии);
- брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин, в покое);
- беременность и кормление грудью;
- одновременное применение с инфузией дантролена (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);
- одновременное применение с ивабрадином (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Во время лечения препаратом не следует одновременно вводить внутривенно бета‑блокаторы.
С осторожностью
У больных с выраженными нарушениями функции печени и почек, синоатриальной блокадой I степени, легкой или умеренной степенью артериальной гипотензии, атриовентрикулярной блокадой I степени, в острой фазе инфаркта миокарда (без признаков недостаточности левого желудочка), при одновременном пероральном применении с бета‑блокаторами, при тенденции к брадикардии, при нарушении внутрижелудочковой проводимости (например, блокада левой или правой ножки), в пожилом возрасте.
Дилтиазема гидрохлорид противопоказан к применению при беременности и в период грудного вскармливания.
Беременность
Нет достаточно данных о применении дилтиазема беременными женщинами. Были зарегистрированы два случая сердечно-сосудистой недостаточности у новорожденных, чьи матери принимали дилтиазема гидрохлорид в первом триместре беременности. Исследования на животных с применением дилтиазема гидрохлорида выявили репродуктивную токсичность, в том числе тератогенное действие. По этим причинам дилтиазема гидрохлорид противопоказан к применению при беременности (см. раздел «Противопоказания»). Женщинам в репродуктивном возрасте до назначения дилтиазема гидрохлорида следует исключить беременность. Во время лечения дилтиазема гидрохлоридом должны быть использованы адекватные методы контрацепции.
Период грудного вскармливания
Дилтиазем проникает в грудное молоко, поэтому его применение в период грудного вскармливания противопоказано. При необходимости применения дилтиазема гидрохлорида кормление грудью следует прекратить (см. раздел «Противопоказания»).
Фертильность
На основании исследований in vivo и in vitro, нельзя исключить обратимые нарушения фертильности у мужчин при длительном применении дилтиазема гидрохлорида.
Отпускают по рецепту.
Тщательное медицинское наблюдение рекомендуется у пациентов с:
- AV‑блокада I степени или СА‑блокада I степени (риск обострения и реже — полного блока);
- нарушение внутрижелудочковой проводимости (например, блокада левой или правой ножки);
- брадикардия (риск обострения);
- артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.);
- нарушение функции печени или почек, и у пожилых пациентов (увеличение периода полувыведения). У этой группы пациентов должны тщательно контролироваться уровень АД и частота сердечных сокращений и, при необходимости, доза должна быть скорректирована (см. раздел «Способ применения и дозы»);
- сопутствующая пероральная терапия бета‑блокаторами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
В случае сопутствующей терапии дилтиазема с карбамазепином, мидазоламом, триазоламом, альфентанилом, теофиллином, циклоспорином А, дигоксином или дигитоксином следует обратить внимание на симптомы передозировки этими препаратами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
В случае общей анестезии анестезиолог должен быть информирован о том, что пациент принимает дилтиазем. При одновременном применении с анестетиками, блокаторы кальциевых каналов могут вызывать угнетение сердечной сократимости, проводимости и автоматизма, а также расширение сосудов.
Блокаторы кальциевых каналов, такие как дилтиазем, могут вызывать колебания настроения, включая депрессию.
Дилтиазем оказывает угнетающее влияние на моторику кишечника. Поэтому следует применять с осторожностью у пациентов с риском развития кишечной непроходимости. Остатки таблеток пролонгированного действия могут появляться в стуле пациентов, что не имеет клинического значения.
При лечении высокого артериального давления этим препаратом, необходим регулярный медицинский контроль.
Пациентам с редкими наследственными нарушениями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы или нарушение всасывания глюкозы-галактозы, не следует принимать этот препарат.
Препарат содержит касторовое масло, которое может вызвать расстройство желудка и диарею.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Препарат может уменьшить время реакции даже при использовании по назначению, и это может нарушить способность активно участвовать в дорожном движении, работе с механизмами или работе без защитного снаряжения. Это особенно актуально в начале лечения, при увеличении дозы, при замене лечебного средства и при одновременном приеме алкоголя. Не было проведено адекватных исследований для подтверждения этого.
Побочные реакции представлены ниже в таблице и систематизированы по системно-органным классам и частоте возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000) и неизвестно (невозможно оценить частоту на основании имеющихся данных).
Таблетки 1 таб.
дилтиазема гидрохлорид 90 мг
30 шт. - флаконы темного стекла (1) - пачки картонные.
