В качестве альтернативы пероральной терапии омепразолом при невозможности ее проведения у взрослых для лечения и профилактики следующих заболеваний и состояний:
- Язвенная болезнь желудка;
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
- Эрозивно-язвенные поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
- Эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
- Стрессовые язвы;
- Симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- Рефлюкс-эзофагит;
- Синдром Золлингера-Эллисона;
- Профилактика аспирации содержимого желудка в дыхательные пути во время общей анестезии (синдром Мендельсона).
Распределение
Объем распределения у здоровых добровольцев составляет 0,3 л/кг, сходный показатель определяется у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов пожилого возраста и у пациентов с печеночной недостаточностью объем распределения несколько снижен. Омепразол связывается с белками плазмы приблизительно на 95%.
Метаболизм
Омепразол подвергается полному метаболизму с участием системы цитохрома P450 (CYP). Основная часть метаболизируется при участии специфического полиморфного изофермента CYP2C19, который отвечает за образование основного метаболита — гидроксиомепразола. Метаболизм оставшейся части осуществляется изоферментом CYP3A4 с образованием омепразола сульфона. Метаболиты не оказывают влияния на секрецию соляной кислоты в желудке.
Примерно 3% европейцев и 15–20% жителей Азии имеют снижение функциональной активности фермента CYP2C19 («медленные» метаболизаторы), у таких лиц метаболизм омепразола главным образом происходит с участием CYP3A4. После многократных назначений омепразола в дозе 20 мг в сутки средняя AUC была в 5–10 раз выше у «медленных» метаболизаторов, чем у лиц с нормальной активностью CYP2C19. Среднее значение максимальной концентрации омепразола в плазме также было выше у «медленных» метаболизаторов в 3–5 раз. Эти различия не требуют коррекции режима дозирования омепразола.
Выведение
Период полувыведения после внутривенного введения составляет 40 минут и не изменяется при длительном лечении. Общий плазменный клиренс составляет 30–40 л/ч после однократного приема. Омепразол полностью выводится из плазмы в течение суток после его введения. AUC омепразола увеличивается при повторном введении. Это увеличение носит дозозависимый характер и связано со снижением выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, вероятно, вызванного ингибированием фермента CYP2C19 омепразолом и/или его метаболитами.
Около 80% от внутривенно введенной дозы выводится в виде метаболитов почками, остальная часть — кишечником.
Особые популяции пациентов
Пациенты с нарушением функции печени. Метаболизм омепразола у пациентов с нарушением функции печени замедляется, что приводит к увеличению AUC. Однако, у этих пациентов омепразол не кумулирует при введении обычной дозы один раз в сутки.
Пациенты с нарушением функции почек. У пациентов с нарушением функции почек фармакокинетика, включая системную биодоступность и скорость выведения, остается без изменений.
Механизм действия
Омепразол — антисекреторное средство из класса замещенных бензимидазолов, которые подавляют секрецию кислоты в желудке путем специфического ингибирования Н+/К+-АТФазы секреторной мембраны париетальных клеток желудка. Поскольку эта ферментная система рассматривается как кислотный (протонный) насос в слизистой оболочке желудка, омепразол был охарактеризован как ингибитор протонного насоса, поскольку он блокирует заключительную стадию продукции соляной кислоты. Этот эффект зависит от дозы и приводит к ингибированию как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты независимо от стимула. Исследования на животных показывают, что после быстрого исчезновения из плазмы омепразол может быть обнаружен в слизистой оболочке желудка в течение суток или более.
Фармакодинамика
Антисекреторная активность
После приема внутрь начало антисекреторного эффекта омепразола наступает в течение 1 ч, при этом максимальный эффект наступает в течение 2 ч. Ингибирование секреции составляет около 50% от максимума к 24 ч, а продолжительность ингибирования — до 72 ч. Длительный антисекреторный эффект, по-видимому, обусловлен продолжительным связыванием с H+/K+-АТФазой париетальных клеток. Секреторная активность восстанавливается постепенно, в течение 3–5 дней после окончания применения омепразола. Ингибирующее действие омепразола на секрецию соляной кислоты усиливается при повторном приеме 1 раз в день, достигая плато через 4 дня.
В таблице 1 приведены результаты многочисленных исследований антисекреторного эффекта многократных доз 20 и 40 мг омепразола у здоровых добровольцев и пациентов. Значение «Max» представляет собой определение в момент максимального эффекта (2–6 ч после приема), значение «Min» — через 24 ч после последней дозы омепразола.
Таблица 1
Диапазон средних значений по данным многочисленных исследований антисекреторного эффектов омепразола после многократного ежедневного приема
Влияние омепразола на фармакокинетику других лекарственных препаратов
Снижение секреции соляной кислоты в желудке на фоне лечения омепразолом или другими ингибиторами протонного насоса может привести к снижению или повышению всасывания других лекарственных препаратов, полнота всасывания которых зависит от кислотности среды.
Подобно другим препаратам, снижающим кислотность желудочного сока, лечение омепразолом может привести к снижению всасывания позаконазола, эрлотиниба, кетоконазола, итраконазола, и поэтому может быть снижена их клиническая эффективность.
Совместное применение омепразола в дозе 20 мг один раз в сутки и дигоксина повышает биодоступность дигоксина на 10% (биодоступность дигоксина повышалась на величину до 30% у 20% пациентов). О проявлениях токсичности дигоксина сообщалось редко. Однако, необходимо проявлять осторожность при назначении высоких доз омепразола пожилым пациентам, принимающим дигоксин. В этом случае пациенты, получающие терапию дигоксином должны находиться под пристальным медицинским наблюдением.
При совместном применении омепразола и препаратов ингибиторов ВИЧ-протеаз, таких как нелфинавир и атазанавир, отмечается снижение их концентрации в плазме крови. Применение омепразола в сочетании с нелфинавиром и атазанавиром противопоказано.
При одновременном применении омепразола и саквинавира было отмечено повышение концентрации саквинавира в плазме крови приблизительно на 70%, что сопровождалось хорошей переносимостью у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Было отмечено снижение активности метаболита клопидогрела при одновременном назначении клопидогрела и омепразола. Клиническое значение этого взаимодействия остается неясным. В связи с этим не рекомендуется применять омепразол в сочетании с клопидогрелом.
Омепразол является ингибитором изофермента CYP2C19, поэтому совместное применение омепразола с препаратами, в метаболизме которых принимает участие изофермент CYP2C19, такими как варфарин и другие антагонисты витамина К, цилостазол, диазепам, фенитоин, может привести к увеличению концентраций этих препаратов в плазме крови и потребовать снижения дозы.
Рекомендуется контроль концентрации фенитоина в плазме крови при совместном приеме фенитоина и омепразола; в ряде случаев может потребоваться снижение дозы фенитоина. В то же время, у пациентов, длительно принимающих фенитоин, совместное применение омепразола в дозе 20 мг один раз в сутки не вызывало изменения концентрации фенитоина в плазме крови.
При применении омепразола пациентами, получающими варфарин или другие антагонисты витамина К, необходим мониторинг МНО (международного нормализованного отношения); в ряде случаев может понадобиться снижение дозы варфарина или другого антагониста витамина К. В то же время, у пациентов, длительно принимающих варфарин, совместное применение омепразола в дозе 20 мг один раз в сутки не вызывало изменения времени коагуляции.
Применение омепразола в дозе 40 мг один раз в сутки приводило к увеличению максимальной концентрации и площади под кривой «концентрация-время» цилостазола на 18% и 26%, соответственно; для одного из активных метаболитов цилостазола увеличение составило 29% и 69%, соответственно.
При совместном применении омепразола и такролимуса было отмечено повышение концентрации такролимуса в плазме крови. Необходимо проводить усиленный контроль концентрации такролимуса в плазме крови, а также контроль почечной функции (клиренс креатинина) и, при необходимости, корректировать дозы такролимуса.
При совместном применении метотрексата с ингибиторами протонной помпы у некоторых пациентов наблюдалось незначительное повышение концентрации метотрексата в плазме крови. При лечении высокими дозами метотрексата следует временно прекратить прием омепразола.
Не выявлено влияние омепразола на антацидные средства, кофеин, хинидин, лидокаин, циклоспорин, эстрадиол, эритромицин, будесонид, теофиллин, пироксикам, диклофенак, напроксен, метопролол, пропранолол, этанол.
Влияние лекарственных препаратов на фармакокинетику омепразола
В метаболизме омепразола участвуют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4. Совместное применение омепразола и препаратов, которые ингибируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4, таких как кларитромицин, эритромицин и вориконазол, может вызвать повышение концентрации омепразола в плазме крови за счет замедления метаболизма омепразола. Совместное применение вориконазола и омепразола приводит к более чем двукратному увеличению значения AUC для омепразола. В связи с хорошей переносимостью высоких доз омепразола, при непродолжительном совместном применении указанных препаратов не требуется коррекции дозы омепразола. Коррекция дозы может потребоваться у пациентов с тяжелым нарушением функции печени и при длительном его применении.
Лекарственные препараты, индуцирующие изоферменты CYP2C19 и CYP3A4, такие как рифампицин и препараты зверобоя продырявленного, при совместном применении с омепразолом могут приводить к снижению концентрации омепразола в плазме крови за счет ускорения метаболизма омепразола.
Совместный прием омепразола с амоксициллином или метронидазолом не влияет на концентрацию омепразола в плазме крови.
Омепразол вводится внутривенно капельно в течение 20–30 минут. Раствор препарата рекомендуется вводить сразу же после его приготовления. Дозы подбираются индивидуально, иногда требуется введение более высокой дозы. Если величина суточной дозы превышает 60 мг, то доза должна быть разделена на два приема.
В качестве альтернативы пероральной терапии при невозможности ее проведения:
- при язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (в т.ч. для профилактики рецидивов) омепразол вводят внутривенно капельно в дозе 40 мг один раз в сутки;
- при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, омепразол вводят внутривенно капельно в дозе 40 мг один раз в сутки;
- при стрессовых язвах омепразол вводят внутривенно капельно в дозе 40 мг один раз в сутки;
- при симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагите омепразол вводят внутривенно капельно в дозе 40 мг один раз в сутки;
- при синдроме Золлингера-Эллисона начальная доза омепразола составляет 60 мг в сутки внутривенно капельно; при необходимости дозу увеличивают до 80–120 мг в сутки, разделив ее на 2 введения.
Продолжительность лечения в каждом случае определяется врачом в зависимости от состояния пациента. После окончания парентеральной терапии для подавления секреции соляной кислоты рекомендуется проведение антисекреторной терапии пероральными лекарственными формами омепразола (например, омепразол 40 мг один раз в сутки в течение 4 недель).
Для профилактики аспирации кислого содержимого желудка в дыхательные пути во время общей анестезии (синдром Мендельсона) омепразол вводят накануне на ночь в дозе 40 мг и повторно не менее чем за 2 часа до анестезии/операции в дозе 40 мг.
Применение препарата в особых случаях
Нарушение функции почек
Коррекция дозы не требуется.
Нарушение функции печени
У пациентов с нарушением функции печени отмечается повышение периода полувыведения омепразола. В связи с этим терапевтическая доза не должна превышать 20 мг в сутки.
Пожилой возраст
У лиц пожилого возраста скорость метаболизма омепразола снижается, однако коррекции дозы не требуется.
Инструкция по приготовлению инфузионного раствора
Инфузионный раствор готовится путем растворения лиофилизированного порошка омепразола в 100 мл 5% раствора декстрозы или в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Раствор омепразола, приготовленный с использованием 5% раствора декстрозы, должен быть использован в течение 6 часов при хранении в холодильнике (от 2 до 8 °C), с использованием 0,9% раствора натрия хлорида — в течение 12 часов при хранении в холодильнике (от 2 до 8 °C). Перед введением следует убедиться в отсутствии в растворе взвешенных частиц.
Приготовление
1. Набрать в шприц 5 мл инфузионного раствора из бутылки или контейнера с растворителем.
2. Ввести инфузионный раствор во флакон с лиофилизатом омепразола, тщательно перемешать до полного растворения препарата.
3. Набрать в шприц раствор омепразола и перенести его в бутылку или контейнер с растворителем.
4. Повторить операции 1–3 до тех пор, пока весь омепразол не будет перенесен в бутылку или контейнер с растворителем.
Альтернативный способ приготовления растворов для инфузий в мягких контейнерах
1. Для приготовления раствора используют двустороннюю иглу-переходник. Ввести один конец иглы во флакон с лиофилизатом, другой конец присоединить к контейнеру с растворителем.
2. Растворить лиофилизат омепразола, прокачивая раствор для инфузий между контейнером и флаконом.
3. Убедиться, что лиофилизат полностью растворился, после чего отсоединить пустой флакон и удалить иглу из контейнера.
Симптомы: головокружение, заторможенность, головная боль, спутанность сознания, дилатация сосудов, тахикардия, тошнота, рвота, метеоризм, диарея.
Лечение: симптоматическое. Гемодиализ недостаточно эффективен.
- Повышенная чувствительность к омепразолу, другим замещенным бензимидазолам или другим компонентам препарата;
- Сопутствующее применение нелфинавира, атазанавира, эрлотиниба и позаконазола;
- Одновременное применение с препаратами зверобоя продырявленного;
- Одновременное применение с кларитромицином у пациентов с печеночной недостаточностью;
- Возраст до 18 лет (опыт применения омепразола для внутривенного введения у детей ограничен).
С осторожностью
Остеопороз, печеночная недостаточность, дефицит витамина B12 (цианокобаламина), при беременности, период грудного вскармливания.
Одновременное применение с клопидогрелом, итраконазолом, варфарином, цилостазолом, диазепамом, фенитоином, саквинавиром, такролимусом, вориконазолом, рифампицином, кларитромицином.
Наличие следующих «тревожных» симптомов: значительное снижение массы тела, повторяющаяся рвота, рвота кровью (гематемезис), нарушение глотания, изменение цвета стула (дегтеобразный стул — мелена).
Беременность
Результаты исследований указывают на отсутствие неблагоприятного влияния омепразола на течение беременности, здоровье плода и новорожденного ребенка. Омепразол можно применять при беременности.
Период грудного вскармливания
Омепразол выделяется с грудным молоком. Однако при применении в терапевтических дозах воздействие на ребенка маловероятно, поэтому омепразол можно применять в период грудного вскармливания с осторожностью.
Отпускают по рецепту.
Перед началом терапии необходимо исключить наличие злокачественного процесса (особенно при язве желудка), так как лечение, маскируя симптоматику (например, такие симптомы как: значительная непреднамеренная потеря веса, рецидивирующая рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена), может отсрочить постановку правильного диагноза. Омепразол, как и все лекарственные средства, блокирующие секрецию соляной кислоты, может снижать всасывание витамина B12 (цианокобаламина). Это необходимо предусмотреть у пациентов со сниженным весом тела или с факторами риска в отношении всасывания витамина B12 при долговременной терапии.
Тяжелая форма гипомагниемии наблюдалась у пациентов, проходивших лечение ингибиторами протонного насоса, в том числе омепразолом, в течение как минимум 3 месяцев и в большинстве случаев при лечении в течение 1 года. Отмечались такие проявления гипомагниемии, как хроническая усталость, тетания, судороги, делирий, головокружение и желудочковые аритмии, однако, они могут начаться постепенно и остаться незамеченными. У большинства пациентов гипомагниемия исчезала после дополнительного приема препаратов магния и прекращения приема ингибиторов протонного насоса. Для пациентов, которым может потребоваться длительное лечение омепразолом и/или принимающим ингибиторы протонного насоса совместно с дигоксином или препаратами, которые могут вызвать гипомагниемию (например, диуретиками), следует рассмотреть возможность измерения содержания магния перед началом терапии ингибиторами протонного насоса и периодического контроля во время проведения лечения.
Применение ингибиторов протонного насоса, особенно при их использовании в больших дозах и в течение продолжительного периода (>1 года), может привести к умеренному повышению риска возникновения перелома бедра, запястья и тел позвонков, особенно у пожилых людей или при наличии других известных факторов риска. Проведенные исследования позволяют предположить, что прием данных препаратов может повысить общий риск переломов на 10–40%. В определенной степени повышение риска может быть следствием воздействия других факторов. Пациенты, подверженные риску развития остеопороза, должны проходить лечение в соответствии с применимыми клиническими рекомендациями и принимать в необходимом количестве препараты витамина D и кальция. Вследствие снижения секреции соляной кислоты повышается концентрация хромогранина A (CgA) в плазме крови. Повышение концентрации CgA в плазме крови может оказывать влияние на результаты обследований для выявления нейроэндокринных опухолей. Для предотвращения данного влияния необходимо временно прекратить прием омепразола за 5 дней до проведения исследования концентрации CgA.
Лечение ингибиторами протонного насоса может привести к незначительному увеличению риска развития инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызванных бактериями рода Salmonella spp. и Campylobacter spp., а у госпитализированных пациентов, вероятно, также бактерией Clostridium difficile.
Как и при всех длительных сроках лечения, в особенности, когда курс лечения составляет более 1 года, пациенты должны проходить регулярное обследование.
По результатам исследований отмечали фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг и поддерживающая доза 75 мг/сут.) и омепразолом (80 мг/сут. внутрь), которое приводит к снижению экспозиции активного метаболита клопидогрела, в среднем, на 46% и снижению максимального ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, в среднем, на 16%. Поэтому следует избегать одновременного применения омепразола и клопидогрела.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Учитывая профиль нежелательных реакций лекарственного препарата, следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, механизмами, а также при выполнении работ, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Для оценки частоты встречаемости побочных реакций используют следующие критерии, предложенные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (от <1/10000, включая отдельные сообщения), и частота неизвестна (по имеющимся данным определить частоту не представляется возможным).
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — дерматит, кожная сыпь, кожный зуд, крапивница; редко — алопеция, реакции фоточувствительности; очень редко — мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто — переломы бедра, костей запястья, позвонков; редко — артралгия, миалгия; очень редко — мышечная слабость.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — головокружение, парестезии, сонливость; редко — нарушение вкуса.
Нарушения психики: нечасто — бессонница; редко — повышенная возбудимость, агрессивность, нарушение сознания, депрессия, галлюцинации.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — абдоминальная боль, запор, диарея, метеоризм, тошнота, рвота; редко — сухость во рту, стоматит, гастроинтестинальный кандидоз, микроскопический колит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — повышение активности «печеночных» ферментов; редко — гепатит с/без желтухи, нарушение функции печени, энцефалопатия у пациентов с предшествующими тяжелыми заболеваниями печени.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: очень редко — гинекомастия.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: редко — лейкопения, тромбоцитопения; очень редко — агранулоцитоз, панцитопения.
Нарушения со стороны иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности: ангионевротический отек, анафилактическая реакция/анафилактический шок.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — бронхоспазм.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: редко — интерстициальный нефрит.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — вертиго.
Нарушения со стороны органа зрения: редко — нечеткость зрения.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания: редко — гипонатриемия; частота неизвестна — гипомагниемия. Тяжелая гипомагниемия может привести к гипокальциемии и гипокалиемии.
Общие расстройства и реакции в месте введения: нечасто — недомогание; редко — повышенное потоотделение, периферические отеки.
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий от белого до белого с желтоватым оттенком цвета.
1 фл.
омепразола натрия моногидрат 44.6 мг,
что соответствует содержанию омепразола 40 мг
Вспомогательные вещества: динатрия эдетата дигидрат - 1.5 мг, натрия гидроксид - до рН 10.5-11.0.
10 мл - флаконы - пачки картонные.
10 мл - флаконы (10) - пачки картонные.
10 мл - флаконы (50) - пачки картонные (для стационаров).
10 мл - флаконы 1-50 шт. - пачки картонные (для стационаров).
