Омепразол для внутривенного введения показан в качестве альтернативы пероральной терапии у взрослых для профилактики и лечения следующих заболеваний и состояний:
– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
– эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
– стрессовые язвы;
– симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагит;
– синдром Золлингера-Эллисона;
– профилактика аспирации содержимого желудка в дыхательные пути во время общей анестезии (синдром Мендельсона).
Распределение
Объем распределения у здоровых людей составляет приблизительно 0,3 л/кг. Связь с белками плазмы — 97%.
Метаболизм
Омепразол подвергается полному метаболизму с участием системы цитохрома P450 (CYP). Основная часть метаболизируется при участии специфического полиморфного изофермента CYP2C19, который отвечает за образование основного метаболита — гидроксиомепразола. Метаболизм оставшейся части осуществляется изоферментом CYP3A4 с образованием омепразола сульфона. Метаболиты не оказывают влияния на секрецию кислоты в желудке.
Примерно 3% европейцев и 15–20% жителей Азии имеют снижение функциональной активности фермента CYP2C19 («медленные» метаболизаторы), у таких лиц метаболизм омепразола главным образом происходит с участием CYP3A4. После многократных назначений омепразола в дозе 20 мг в сутки, средняя AUC была в 5–10 раз выше у «медленных» метаболизаторов, чем у лиц с нормальной активностью CYP2C19. Максимальные концентрации омепразола также были выше у «медленных» метаболизаторов в 3–5 раз. Эти различия не требуют коррекции режима дозирования омепразола.
Выведение
Период полувыведения после внутривенного введения составляет 40 минут и не изменяется при длительном лечении. Около 80% дозы омепразола при приеме внутрь выводится в форме метаболитов почками, оставшаяся часть выводится через кишечник, преимущественно с желчью. Общий плазменный клиренс составляет 30–40 л/ч после однократного приема. Омепразол полностью выводится из плазмы в течение суток после его введения. AUC омепразола увеличивается при повторном введении. Это увеличение носит дозозависимый характер и связано со снижением выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, вероятно, вызванного ингибированием фермента CYP2C19 омепразолом и/или его метаболитами.
Особые популяции пациентов
Пациенты с нарушением функции печени
Метаболизм омепразола у пациентов с нарушением функции печени замедляется, что приводит к увеличению AUC. Однако, у этих больных омепразол не кумулирует при введении обычной дозы 1 раз в сутки.
Пациенты с нарушением функции почек
У пациентов со сниженной функцией почек фармакокинетика, включая системную биодоступность и скорость выведения, остается без изменений.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
Скорость метаболизма омепразола у пожилых пациентов несколько снижена.
Дети
Имеется ограниченный опыт применения омепразола для внутривенного введения у детей.
Механизм действия
Омепразол — антисекреторное средство из класса замещенных бензимидазолов, которые подавляют секрецию кислоты в желудке путем специфического ингибирования Н+/К+-АТФазы секреторной мембраны париетальных клеток желудка. Поскольку эта ферментная система рассматривается как кислотный (протонный) насос в слизистой оболочке желудка, омепразол был охарактеризован как ингибитор протонного насоса, поскольку он блокирует заключительную стадию продукции соляной кислоты. Этот эффект зависит от дозы и приводит к ингибированию как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты независимо от стимула. Исследования на животных показывают, что после быстрого исчезновения из плазмы омепразол может быть обнаружен в слизистой оболочке желудка в течение суток или более.
Фармакодинамика
Антисекреторная активность
После приема внутрь начало антисекреторного эффекта омепразола наступает в течение 1 ч, при этом максимальный эффект наступает в течение 2 ч. Ингибирование секреции составляет около 50% от максимума к 24 ч, а продолжительность ингибирования — до 72 ч. Длительный антисекреторный эффект, по-видимому, обусловлен продолжительным связыванием с H+/K+-АТФазой париетальных клеток. Секреторная активность восстанавливается постепенно, в течение 3–5 дней после окончания применения омепразола. Ингибирующее действие омепразола на секрецию соляной кислоты усиливается при повторном приеме 1 раз в день, достигая плато через 4 дня.
В таблице 1 приведены результаты многочисленных исследований антисекреторного эффекта многократных доз 20 и 40 мг омепразола у здоровых добровольцев и пациентов. Значение «Max» представляет собой определение в момент максимального эффекта (2–6 ч после приема), значение «Min» — через 24 ч после последней дозы омепразола.
Таблица 1
Диапазон средних значений по данным многочисленных исследований антисекреторного эффектов омепразола после многократного ежедневного приема
Изменение кислотности желудочного сока на фоне лечения омепразолом может привести к снижению или повышению всасывания других лекарственных препаратов, полнота всасывания которых зависит от кислотности среды (витамин B12, позаконазол, эрлотиниб, кетоконазол, итраконазол, дигоксин, препараты железа).
При совместном применении омепразола и ингибиторов ВИЧ-протеаз препаратов, таких как нелфинавир и атазанавир, отмечается снижение их концентраций в плазме крови.
Применение омепразола в сочетании с нелфинавиром и атазанавиром противопоказано.
Применение омепразола (20 мг один раз в сутки) в сочетании с дигоксином здоровыми добровольцами вызывало повышение биодоступности дигоксина на 10%. О проявлениях токсичности дигоксина сообщалось редко. Однако, необходимо проявлять осторожность при назначении высоких доз омепразола пожилым пациентам. В этом случае пациенты, получающие терапию дигоксином должны находиться под пристальным медицинским наблюдением.
Было отмечено снижение активности метаболита клопидогрела при одновременном назначении клопидогрела и омепразола. Клиническое значение этого взаимодействия остается неясным. В связи с этим не рекомендуется применять омепразол в сочетании с клопидогрелом.
Всасывание позаконазола, эрлотиниба, кетоконазола и итраконазола значительно снижается при совместном применении с омепразолом, и поэтому может быть снижена их клиническая эффективность. Не рекомендуется применять омепразол в сочетании с позаконазолом, эрлотинибом, кетоконазолом и итраконазолом.
Омепразол является ингибитором изофермента CYP2C19, поэтому совместное применение омепразола с препаратами, в метаболизме которых принимает участие изофермент CYP2C19, такими как варфарин, и другие антагонисты витамина K, цилостазол, диазепам, фенитоин, может привести к увеличению концентраций этих препаратов в плазме крови и потребовать снижения дозы.
В течение первых недель после начала лечения омепразолом рекомендуется проводить контроль концентрации фенитоина в плазме крови и продолжить этот контроль до окончания лечения омепразолом, если проводится коррекция дозы фенитоина.
Применение омепразола в сочетании с саквинавиром/ритонавиром приводило к повышению концентрации саквинавира в плазме крови приблизительно на 70%, что сопровождалось хорошей переносимостью у ВИЧ-инфицированных пациентов. Сообщалось, что применение такролимуса в сочетании с омепразолом вызывало увеличение его концентрации в плазме крови. Необходимо проводить усиленный контроль концентрации такролимуса в плазме, а также контроль почечной функции (клиренс креатинина) и, при необходимости, провести коррекцию дозы такролимуса.
При совместном применении метотрексата с ингибиторами протонной помпы (ИПП) у некоторых пациентов наблюдалось незначительное повышение концентрации метотрексата в плазме крови. При лечении высокими дозами метотрексата следует временно приостановить прием омепразола.
В метаболизме омепразола участвуют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4. Совместное применение препаратов, которые ингибируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4, таких как кларитромицин и вориконазол, может вызвать повышение концентрации омепразола в плазме крови в результате снижения скорости метаболизма. Проведение сопутствующего лечения вориконазолом приводит к увеличению воздействия омепразола более чем в 2 раза. Поскольку высокие дозы омепразола хорошо переносятся, то, как правило, корректировка дозы омепразола не проводится. Коррекция дозы может потребоваться у пациентов с тяжелым нарушением функции печени и при длительном его применении.
Лекарственные препараты, индуцирующие изоферменты CYP2C19 и CYP3A4, такие как рифампицин и препараты зверобоя продырявленного, при совместном применении с омепразолом могут приводить за счет ускорения метаболизма к снижению его концентрации.
При совместном приеме омепразола с кларитромицином или эритромицином концентрация омепразола в плазме крови повышается. Совместный прием омепразола с амоксициллином или метронидазолом не влияет на концентрацию омепразола в плазме крови.
Не выявлено влияние омепразола на лекарственные средства: антацидные средства, теофиллин, кофеин, хинидин, лидокаин, пропранолол, этанол.
Препарат вводится внутривенно капельно в течение 20–30 минут.
При невозможности проведения пероральной терапии у больных, страдающих язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и/или рефлюкс-эзофагитом омепразол вводят в дозе 40 мг 1 раз в сутки.
Синдром Золлингера-Эллисона
Доза подбирается индивидуально в зависимости от исходного уровня желудочной секреции, обычно начальная доза составляет 60 мг в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 80–120 мг в сутки, разделив ее на 2 введения. Продолжительность лечения в каждом случае определяется врачом в зависимости от состояния пациента.
Для профилактики синдрома Мендельсона (попадания кислого содержимого желудка в дыхательные пути во время общей анестезии)
Препарат вводят на ночь (накануне планируемого проведения общей анестезии) в дозе 40 мг и не менее чем за 2 часа до начала анестезии — в дозе 40 мг.
Пациенты с нарушением функции печени
У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью суточная доза не должна превышать 20 мг.
Пациенты с нарушением функции почек
У пациентов с нарушением функции почек корректировка дозы не требуется.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)
У пожилых пациентов корректировка дозы не требуется.
Инструкция по приготовлению инфузионного раствора
Содержимое одного флакона с лиофилизатом в начале растворяют в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, а затем немедленно разводят до 100 мл.
Приготовление:
1. В шприц набирают 5 мл растворителя из флакона или инфузионного мешка.
2. Растворитель вводят во флакон с лиофилизатом, осторожно встряхивая флакон до полного растворения лиофилизата.
3. Набирают в шприц полученный раствор омепразола.
4. Переносят раствор во флакон или инфузионный мешок.
5. Повторяют операции 1–4 до тех пор, пока весь омепразол не будет перенесен во флакон или инфузионный мешок.
6. До введения следует убедиться в отсутствии в растворе взвешенных частиц.
Альтернативное приготовление инфузионного раствора в гибких контейнерах:
1. Для приготовления раствора используют двустороннюю иглу (переходник). Одним концом иглы прокалывают мембрану инфузионного мешка, другой конец иглы соединяют с флаконом лиофилизата.
2. Растворяют лиофилизат, прокачивая инфузионный раствор из мешка во флакон и обратно.
3. После полного растворения лиофилизата отсоединяют пустой флакон и удаляют иглу из инфузионного мешка. Полученный раствор должен быть однородным и прозрачным от бесцветного до слегка желтоватого цвета.
Химическая и физическая стабильность восстановленного раствора омепразола продемонстрирована в течение 12 ч в случае растворения лиофилизата в 0,9% растворе натрия хлорида и в течение 6 ч в случае растворения лиофилизата в 5% растворе глюкозы (при условии приготовления раствора в асептических условиях и хранении полученного раствора в защищенном от света месте при температуре не выше 30 °С).
С микробиологической точки зрения восстановленный препарат желательно использовать немедленно.
Симптомы:
Тошнота, рвота, головокружение, абдоминальные боли, диарея, головная боль; в единичных случаях также отмечались апатия, депрессия, спутанность сознания.
Лечение:
Специфического антидота не существует; лечение симптоматическое; гемодиализ недостаточно эффективен.
– Повышенная чувствительность к омепразолу, к другим замещенным бензимидазолам или другим компонентам препарата.
– Сопутствующее применение нелфинавира, атазанавира, эрлотиниба и позаконазола.
– Одновременное применение с препаратами зверобоя продырявленного.
– Одновременное применение с кларитромицином у пациентов с печеночной недостаточностью.
– Возраст до 18 лет.
С осторожностью
Остеопороз; печеночная недостаточность.
Одновременный прием клопидогрела, итраконазола, варфарина, цилостазола, диазепама, фенитоина, саквинавира, такролимуса, вориконазола, рифампицина, препаратов на основе зверобоя продырявленного, кларитромицина у пациентов с печеночной недостаточностью.
Дефицит витамина B12.
Наличие на фоне подозреваемой язвы желудка следующих симптомов: значительное снижение массы тела, повторяющаяся рвота, рвота кровью (гематемезис), нарушение глотания, дегтеобразный стул (мелена) — возможна малигнизация язвы (назначение омепразола может облегчить симптомы и отсрочить установление диагноза).
Результаты 3‑х проспективных эпидемиологических исследований не выявили никакого влияния омепразола на течение беременности или состояние плода/новорожденного ребенка. Омепразол может быть использован во время беременности в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Омепразол выделяется с грудным молоком, но маловероятно, что это влияет на ребенка при использовании терапевтических доз. Тем не менее, при возможности следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания на период терапии омепразолом.
Отпускают по рецепту.
Перед началом терапии необходимо исключить наличие злокачественного процесса (особенно при язве желудка), т. к. лечение, маскируя симптоматику (например, такие симптомы как: значительная непреднамеренная потеря веса, рецидивирующая рвота, дисфагия, рвота с кровью или мелена), может отсрочить постановку правильного диагноза.
Омепразол, как и все лекарственные средства, блокирующие секрецию кислоты, может снижать всасывание витамина B12 (цианокобаламина) из‑за недостаточного содержания хлора в желудке. Это необходимо предусмотреть у пациентов со сниженным весом тела или с факторами риска в отношении всасывания витамина B12 при долговременной терапии.
Гипомагниемия
Тяжелая форма гипомагниемии наблюдалась у пациентов, проходивших лечение ингибиторами протонного насоса (ИПН), в том числе омепразолом, в течение как минимум 3 месяцев и в большинстве случаев при лечении в течение 1 года. Отмечались такие проявления гипомагниемии, как хроническая усталость, тетания, судороги, делирий, головокружение и желудочковые аритмии, однако, они могут начаться постепенно и остаться незамеченными. У большинства пациентов гипомагниемия исчезала после дополнительного приема препаратов магния и прекращения приема ИПН. Для пациентов, которым может потребоваться длительное лечение омепразолом и/или принимающим ИПН совместно с дигоксином или препаратами, которые могут вызвать гипомагниемию (например, диуретиками), следует рассмотреть возможность измерения содержания магния перед началом терапии ИПН и периодического контроля во время проведения лечения.
Применение ИПН, особенно при их использовании в больших дозах и в течение продолжительного периода (>1 года), может привести к умеренному повышению риска возникновения перелома бедра, запястья и тел позвонков, особенно у пожилых людей или при наличии других известных факторов риска. Проведенные исследования позволяют предположить, что прием данных препаратов может повысить общий риск переломов на 10–40%. В определенной степени — это повышение риска может быть следствием воздействия других факторов. Пациенты, подверженные риску развития остеопороза, должны проходить лечение в соответствии с применимыми клиническими рекомендациями и принимать в необходимом количестве препараты витамина D и кальция.
Во время применения препаратов, уменьшающих секрецию желез желудка, концентрация гастрина в плазме крови увеличивается. Вследствие снижения секреции соляной кислоты повышается концентрация хромогранина A (CgA) в плазме крови, что может привести к ложноположительным результатам при диагностике пациентов с подозрением на нейроэндокринные опухоли. Для предотвращения, данного влияния терапию ингибиторами протонного насоса необходимо приостановить не менее чем за 5–14 дней до проведения исследования концентрации CgA. Если за это время концентрация CgA не вернулась к нормальному значению, исследование следует повторить.
Лечение ИПН может привести незначительному увеличению риска развития инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, вызванных Salmonella и Campylobacter.
Как и при всех длительных сроках лечения, в особенности, когда лечебный период более 1 года, пациенты должны проходить регулярное обследование.
Влияние на способность управлять автотранспортом или работать с механизмами
В связи с тем, что во время терапии препаратом могут наблюдаться: головокружение, сонливость, затуманенное зрение, следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Частота развития побочных действий после применения препарата классифицирована согласно рекомендациям ВОЗ: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (определить частоту встречаемости по имеющимся данным не представляется возможным).
Со стороны крови и лимфатической системы:
Редко — лейкопения, тромбоцитопения.
Очень редко — агранулоцитоз, панцитопения.
Со стороны иммунной системы:
Редко — реакции гиперчувствительности (лихорадка, ангионевротический отек, анафилактические реакции, анафилактический шок).
Со стороны обмена веществ и питания:
Редко — гипонатриемия.
Частота неизвестна — гипомагниемия (на фоне выраженной гипомагниемии возможно развитие гипокальциемии и гипокалиемии).
Со стороны психики:
Нечасто — бессонница.
Редко — спутанность сознания, состояние возбуждения, депрессия.
Очень редко — агрессивность, галлюцинации.
Со стороны центральной нервной системы:
Часто — головная боль.
Нечасто — головокружение, парестезии, нарушение сна (бессонница, сонливость).
Редко — нарушение вкусовых ощущений.
Со стороны органа зрения:
Редко — нечеткость (затуманивание) зрения. Имелись единичные сообщения о возникновении необратимого нарушения зрения у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями на фоне высокодозной внутривенной терапии омепразолом, однако, причинно-следственной связи выявлено не было.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения:
Нечасто — вертиго.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:
Редко — бронхоспазм.
Со стороны ЖКТ:
Часто — боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота, рвота.
Редко — сухость во рту, стоматит, гастроинтестинальный кандидоз.
Очень редко — диспепсия.
Частота неизвестна — микроскопический колит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей:
Нечасто — преходящее повышение активности «печеночных» ферментов.
Редко — гепатит (с желтухой или без).
Очень редко — печеночная недостаточность, энцефалопатия у пациентов с предшествующими заболеваниями печени.
Со стороны кожи и подкожных тканей:
Нечасто — дерматит, кожный зуд, крапивница, кожная сыпь.
Редко — алопеция, фотосенсибилизация.
Очень редко — мультиформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Частота неизвестна — подострая красная волчанка (кожная форма).
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
Нечасто — переломы костей (бедренных, запястных, тел позвонков).
Редко — миалгия, артралгия.
Очень редко — мышечная слабость.
Со стороны почек и мочевыводящих путей:
Редко — интерстициальный нефрит.
Со стороны половых органов и молочной железы:
Очень редко — гинекомастия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
Нечасто — недомогание, периферические отеки.
Редко — повышенная потливость.
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий в виде белого или почти белого лиофилизированного порошка.
1 фл.
омепразола натрия моногидрат 44.6 мг,
что соответствует содержанию омепразола 40 мг
Вспомогательные вещества: динатрия эдетат - 1.5 мг, натрия гидроксид - 5 мг.
40 мг - флаконы стеклянные (1) - пачки картонные.
40 мг - флаконы стеклянные (5) - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
40 мг - флаконы стеклянные (5) - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
