Пропофол — это общий анестетик короткого действия для внутривенной анестезии, используемый в следующих случаях:
- Введение в общую анестезию и ее поддержание у взрослых и детей старше 3 лет;
- Седация у пациентов отделения интенсивной терапии старше 16 лет, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
- Седация у взрослых и детей старше 3 лет при проведении диагностических или хирургических процедур в качестве единственного средства или в сочетании с местной или региональной анестезией.
Распределение
После внутривенного введения около 98% пропофола связываются с белками плазмы. После болюсного внутривенного введения первоначальная концентрация пропофола в крови быстро снижается благодаря быстрому распределению в различных тканях (α-фаза). Период полураспределения составляет 2–4 минуты.
Во время элиминации скорость снижения концентрации в крови замедляется. Период полувыведения во время β-фазы составляет от 30 до 60 минут. Далее следует более медленная конечная фаза, для которой характерно перераспределение пропофола из слабо перфузируемых тканей в кровь.
Центральный объем распределения лежит в интервале 0,2–0,79 л/кг массы тела, устойчивый объем распределения — 1,8–5,3 л/кг массы тела.
Метаболизм
Метаболизм происходит в основном в печени с образованием глюкуронидов пропофола и глюкуронидов и сульфатов его соответствующего хинола. Все метаболиты неактивны.
Выведение
Пропофол быстро выводится из организма (общий клиренс составляет примерно 2 л/мин). Клиренс обеспечивается преимущественно метаболизмом в печени, который зависит от интенсивности кровотока. Клиренс у детей выше, чем у взрослых. Около 88% введенной дозы выводится в виде метаболитов с мочой, около 0,3% — в неизменном виде с мочой.
Пациенты детского возраста
После внутривенного введения разовой дозы 3 мг/кг массы тела клиренс пропофола увеличивался с возрастом следующим образом: медиана клиренса была значительно ниже у детей младше 1 месяца (n = 25) (20 мл/мин/кг массы тела) по сравнению с детьми более старшего возраста (n = 36, возраст от 4 месяцев до 7 лет). Кроме того, у новорожденных наблюдалась значительная индивидуальная вариабельность (диапазон 3,7–78 мл/мин/кг массы тела). Рекомендации по подбору дозы для данной возрастной группы не могут быть даны, поскольку данные клинического исследования показали высокую вариабельность. Медиана клиренса пропофола у детей более старшего возраста после однократной болюсной инъекции в дозе 3 мг/кг массы тела составила 37,5 мл/мин/кг массы тела (4–24 месяца (n = 8), 38,7 мл/мин/кг массы тела (11–43 месяца) (n = 6), 48 мл/мин/кг массы тела (1–3 года) (n = 12), 28,2 мл/мин/кг массы тела (4–7 лет) (n = 10) по сравнению с 23,6 мл/мин/кг массы тела у взрослых (n = 6).
Оказывает неспецифическое действие на уровне липидных мембран нейронов ЦНС. Не оказывает первоначального возбуждающего действия. Выход из анестезии обычно не сопровождается головной болью, послеоперационной тошнотой и рвотой. У большинства пациентов общая анестезия наступает через 30–60 с. Продолжительность анестезии, в зависимости от дозы и сопутствующих препаратов, составляет от 10 мин до 1 ч. От анестезии пациент пробуждается быстро и с ясным сознанием, возможность открыть глаза появляется через 10 мин.
Хорошо распределяется и быстро выводится, клиренс варьирует от 1,6 до 3,4 л/мин у взрослого массой тела 70 кг. Т1/2 после в/в инфузии — от 277 до 403 мин. Кинетика пропофола после в/в болюсной инфузии может быть представлена в виде трехчастевой модели: быстрая фаза распределения (Т1/2 — 2–4 мин), β-фаза элиминации (Т1/2 — 30–60 мин) и γ-фаза элиминации (Т1/2 — 200–300 мин). В ходе γ-фазы понижение концентрации препарата в крови происходит медленно вследствие продолжительного перераспределения из жировой ткани. Связывание с белками плазмы — 97%. Метаболизируется преимущественно путем конъюгации в печени, а также вне печени. Неактивные метаболиты выводятся преимущественно почками (около 88%). Хорошо преодолевает гистогематические барьеры, в т.ч. плацентарный, ГЭБ. В небольшом количестве проникает в грудное молоко. При поддержании анестезии в обычном режиме не наблюдалось значительной кумуляции пропофола после хирургических процедур продолжительностью до 5 ч.
При применении пропофола вместе со спинальной и эпидуральной анестезией, а также широко используемыми препаратами для премедикации, миорелаксантами, препаратами для ингаляционной анестезии, обезболивающими препаратами фармакологической несовместимости выявлено не было. Применение общей анестезии или седации в дополнение к регионарной анестезии может потребовать снижения дозы пропофола.
Пропофол-Липуро 20 мг/мл не следует смешивать с другими препаратами для инъекций или инфузий. Однако, возможно совместное введение препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл с 5% раствором декстрозы, 0,9% раствором натрия хлорида, 0,18% раствором натрия хлорида, 4% раствором декстрозы рекомендуется через Y-образный коннектор, размещенный как можно ближе к месту введения.
Общие указания
Пропофол-Липуро 20 мг/мл должен применяться только в стационарах или соответствующим образом оборудованных дневных стационарах персоналом, имеющим подготовку по анестезиологии или интенсивной терапии. Под постоянным мониторингом должны находиться функции кровообращения и дыхания (например, ЭКГ, пульсоксиметрия). Должны быть обеспечены условия для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, ИВЛ, а также условия для проведения реанимационных мероприятий. Для седации при проведении хирургических операций или диагностических процедур Пропофол-Липуро 20 мг/мл не должен использоваться персоналом, который проводит хирургическую операцию или диагностическую процедуру.
При введении препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл обычно требуется дополнительное введение обезболивающего средства.
Способ применения
Внутривенно.
Пропофол-Липуро 20 мг/мл вводится внутривенно путем продлённой инфузии в неразбавленном виде.
Перед применением препарат необходимо взбалтывать, поверхность резиновой пробки флакона необходимо дезинфицировать медицинским спиртом (протиранием или путем опрыскивания). Использованные флаконы необходимо выбрасывать.
Для продленной инфузии препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл с целью контроля скорости инфузии рекомендуется всегда использовать инфузионные системы, шприцевые и волюметрические инфузионные насосы.
Чтобы уменьшить болевые ощущения может быть использована инъекция лидокаина непосредственно перед началом инфузии препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл. Инфузионная система, использовавшаяся для препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл, должна быть промыта перед введением миорелаксантов атракуриума и мивакуриума. Пропофол также может вводиться путем инфузии по целевой концентрации. Так как на рынке присутствуют различные устройства, позволяющие проводить инфузию по целевой концентрации, пожалуйста, воспользуйтесь рекомендациями по дозированию в соответствии с инструкцией по эксплуатации устройства.
Дозы
Пропофол-Липуро 20 мг/мл вводится внутривенно. Доза подбирается индивидуально, в соответствии с ответной реакцией пациента.
Общая анестезия для взрослых
Вводная анестезия:
Для вводной анестезии препарат вводится методом титрования (20–40 мг пропофола каждые 10 секунд) до появления клинических признаков анестезии.
Взрослым пациентам в возрасте до 55 лет обычно требуется от 1,5 до 2,5 мг пропофола/кг массы тела.
Пациентам старше 55 лет и пациентам III и IV классов ASA (Американское общество анестезиологов), особенно с сердечной недостаточностью, доза пропофола должна быть снижена. Общая доза может быть снижена до 1 мг/кг массы тела и менее, скорость введения препарата у таких пациентов также снижается и должна составлять около 1 мл, что соответствует 20 мг каждые 10 секунд.
Поддерживающая анестезия:
Анестезия поддерживается продлённой инфузией препарата. Для поддержания анестезии методом продлённой инфузии необходимая доза обычно находится в интервале 4–12 мг/кг массы тела/ч.
Пожилым пациентам и пациентам с тяжелым общим состоянием, пациентам III и IV классов ASA, а также пациентам с гиповолемией доза может быть при необходимости снижена в зависимости от тяжести состояния пациента и проводимой методики анестезии.
Общая анестезия у детей старше 3 лет
Вводная анестезия:
Для вводной анестезии пропофол вводится методом медленного титрования в соответствии с реакцией пациента до появления клинических признаков анестезии. Доза подбирается в зависимости от возраста и/или массы тела.
Большинству детей в возрасте старше 8 лет для вводной анестезии требуется около 2,5 мг пропофола/кг массы тела. Для детей младше 8 лет необходимая доза может быть выше (2,5–4 мг пропофола/кг массы тела).
Поддерживающая анестезия:
Поддержание общей анестезии осуществляется посредством продлённой инфузии препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл для поддержания необходимой глубины анестезии. Необходимая скорость введения значительно варьирует у разных пациентов, но скорость введения в диапазоне 9–15 мг/кг массы тела/ч обычно обеспечивает достижение удовлетворительной анестезии. У детей младшего возраста необходимая доза может быть выше.
У детей III и IV классов ASA рекомендуется снижение дозы.
Обеспечение седации у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии
В случае применения препарата у пациентов, находящихся на ИВЛ, рекомендуется метод продлённой инфузии. В этом случае скорость введения будет зависеть от требуемой степени седации и составляет обычно 0,3–4,0 мг/кг массы тела/ч.
Детям до 16 лет для обеспечения седативного эффекта при проведении интенсивной терапии пропофол не назначается.
Введение пропофола по целевой концентрации для седации в отделении интенсивной терапии не рекомендуется.
Обеспечение седации при проведении диагностических и хирургических процедур у взрослых
Доза и скорость введения препарата выбираются в зависимости от ответной реакции пациента. Большинству пациентов для достижения седативного эффекта требуется введение дозы 0,5–1,0 мг/кг массы тела в течение 1–5 минут. Поддержание седативного эффекта достигается путем титрования пропофола до достижения необходимого уровня седации. Большинству пациентов требуется 1,5–4,5 мг/кг массы тела/ч.
Для пациентов старше 55 лет и пациентов III и IV классов ASA дозы и скорость введения должны быть снижены. В этом случае при значительном уменьшении требуемой дозы может использоваться Пропофол‑Липуро 10 мг/мл.
Обеспечение седации при проведении диагностических и хирургических манипуляций у детей в возрасте старше 3 лет
Дозы и скорость введения следует корректировать в соответствии с необходимой глубиной седации и ответной реакцией пациента. Большинству педиатрических пациентов для достижения седативного эффекта требуется доза 1–2 мг пропофола/кг массы тела. Поддержание седации может быть обеспечено титрованием препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл до необходимого уровня седации. Большинству пациентов необходима доза пропофола 1,5–9 мг/кг/ч.
У детей III и IV классов ASA рекомендуется снижение дозы.
Продолжительность применения
Максимальный период введения пропофола составляет 7 дней.
При передозировке возможно угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Лечение
ИВЛ с применением кислорода. При угнетении сердечно-сосудистой деятельности следует придать пациенту положение с приподнятым ножным концом, при необходимости следует ввести плазмозамещающие и вазопрессорные препараты.
Пропофол-Липуро 20 мг/мл противопоказан пациентам с известной гиперчувствительностью к пропофолу или какому-либо из вспомогательных веществ.
Пропофол-Липуро 20 мг/мл содержит соевых бобов масло и не должен применяться у пациентов с гиперчувствительностью к сое или арахису.
Пропофол-Липуро 20 мг/мл не должен применяться у пациентов до 16-ти лет включительно для седации при интенсивной терапии.
Пропофол-Липуро 20 мг/мл не должен применяться в период беременности, а также использоваться в акушерской практике, за исключением прерывания беременности.
Пропофол-Липуро 20 мг/мл не должен применяться в период грудного вскармливания (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).
С осторожностью
Как и другие внутривенные анестетики, пропофол следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной, дыхательной, почечной или печеночной недостаточностью, а также у пациентов с гиповолемией или ослабленных пациентов.
Введение пропофола пациентам с эпилепсией может вызвать риск развития судорожного приступа.
Применение при беременности
Безопасность применения пропофола во время беременности не установлена, поэтому пропофол не следует применять в период беременности. Однако пропофол может применяться при проведении индуцированного аборта (в первом триместре).
Акушерство
Пропофол проникает через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на плод. Не следует применять в акушерстве в качестве анестезирующего средства.
Период грудного вскармливания
Небольшое количество пропофола попадает в грудное молоко. В связи с этим не рекомендуется кормление грудью в течение 24 часов после введения пропофола. Молоко, секретируемое в этот период, не должно использоваться для кормления.
Для стационаров.
Пропофол должен вводиться только персоналом, имеющим соответствующую подготовку по анестезиологии или интенсивной терапии.
Пациенты, которым вводится пропофол, должны находится под постоянным наблюдением. Средства для поддержания проходимости дыхательных путей, для проведения ИВЛ, оксигенотерапии, а также реанимационных мероприятий должны находиться в постоянной готовности к применению.
Пропофол не должен использоваться персоналом, который проводит хирургическую операцию или диагностическую процедуру.
Имеются сведения о лекарственной зависимости от пропофола, выявленной в основном у медицинского персонала. Использование пропофола, как и других препаратов для общей анестезии, без контроля функций внешнего дыхания может привести к угрожающим жизни нарушениям со стороны дыхательной системы.
Когда пропофол вводится для седации с сохранением сознания при проведении хирургических и диагностических процедур, пациенты должны находиться под постоянным наблюдением с целью выявления ранних симптомов снижения артериального давления, обструкции дыхательных путей и снижения насыщения крови кислородом.
При применении пропофола, как и других седативных препаратов, для седации во время проведения хирургических манипуляций, возможно возникновение непроизвольных движений у пациента. При проведении процедур, требующих неподвижности, такие движения могут быть опасными для оперируемой области.
Для обеспечения полного восстановления после применения пропофола, пациентам необходим достаточный период времени. Очень редко применение пропофола может быть связано с развитием бессознательного состояния после операции, которое может сопровождаться увеличением мышечного тонуса. Этому может предшествовать период бодрствования. Хотя восстановление сознания происходит самопроизвольно, пациент в бессознательном состоянии должен находиться под наблюдением.
Действие пропофола обычно прекращается через 12 часов после окончания введения. Влияние пропофола, методы лечения, сопутствующие препараты, возраст и состояние пациента следует учитывать для принятия решения о:
- необходимости сопровождения при выписке из лечебного учреждения;
- сроках возобновления способности выполнения опасных или требующих определенного навыка видов деятельности, таких как вождение автомобиля;
- использовании других средств, которые могут оказывать седативный эффект (например, бензодиазепины, опиаты, алкоголь).
Клиренс пропофола зависит от состояния кровообращения, следовательно, сопутствующая терапия, которая уменьшает сердечный выброс, также уменьшает клиренс пропофола.
Имеются сообщения о развитии брадикардии (иногда выраженной), а также асистолии, связанные с недостаточной ваголитической активностью пропофола. Следует рассмотреть внутривенное введение антихолинергических препаратов до введения или во время поддержания анестезии, особенно в ситуациях, когда тонус блуждающего нерва, вероятно, будет преобладать или, когда пропофол используется в сочетании с другими препаратами, которые могут вызвать брадикардию.
Особого внимания требуют пациенты с нарушениями жирового обмена и другими расстройствами, требующими осторожности при назначении жировых эмульсий. Рекомендуется контролировать концентрацию липидов в плазме крови при назначении пропофола пациентам с риском развития жировой перегрузки. Доза пропофола должна быть скорректирована надлежащим образом, если мониторинг показывает замедление выведения липидов из организма. Если пациенту одновременно вводятся внутривенно другие липиды, снижение их дозы должно быть сделано с учетом количества липидов, вводимых в составе пропофола; 1,0 мл препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл содержит 0,1 г жира.
Применение пропофола у новорожденных не рекомендуется, так как не имеется достаточного количества данных о применении препарата у этой популяции пациентов. Данные фармакокинетики показывают, что клиренс у новорожденных значительно снижен и имеет очень высокую межиндивидуальную вариабельность. Относительная передозировка может произойти при назначении дозы, рекомендуемой для детей более старшего возраста, и привести к тяжелому угнетению функции сердечно-сосудистой системы.
Рекомендации относительно лечения в отделениях интенсивной терапии
Безопасность и эффективность пропофола при назначении детям младше 16 лет для (фоновой) седации не установлены. Несмотря на то, что причинно-следственная связь не была установлена, серьезные нежелательные эффекты (фоновой) седации у пациентов младше 16 лет (включая случаи с летальным исходом) были зарегистрированы во время несанкционированного использования. В частности, эти эффекты касаются возникновения метаболического ацидоза, гиперлипидемии, рабдомиолиза и/или сердечной недостаточности. Эти эффекты наиболее часто наблюдались у детей с инфекциями дыхательных путей, получавших дозы, превышающие рекомендованные у взрослых для седации в отделениях интенсивной терапии.
Сообщалось о возникновении комбинации следующих нарушений: метаболический ацидоз, рабдомиолиз, гиперкалиемия, гепатомегалия, почечная недостаточность, гиперлипидемия, сердечная аритмия, ЭКГ типа Бругада (подъем ST-сегмента и снижение Т-сегмента) и быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, обычно не реагирующая на инотропную терапию (в некоторых случаях с летальным исходом) у взрослых. Сочетание этих симптомов известно, как Синдром инфузии пропофола. Основными факторами риска для развития этих симптомов могут являться: снижение доставки кислорода к тканям; серьезные нейротравмы и/или сепсис, высокие дозы одного или нескольких следующих фармакологических агентов — вазоконстрикторы, стероиды, инотропные препараты и/или пропофол (как правило, в высоких дозах и со скоростью введения более 4 мг/кг массы тела/ч).
При возникновении первых признаков вышеперечисленных симптомов необходимо быть готовым к снижению дозы пропофола и переводу пациента на введение альтернативных седативных препаратов. Дозы и скорость введения всех седативных и других лекарственных препаратов, используемых в отделении интенсивной терапии, в том числе пропофола, следует индивидуально подбирать для поддержания оптимальной доставки кислорода и гемодинамики, при этом необходимо принять соответствующие меры для поддержания церебрального перфузионного давления на должном уровне у пациентов с повышенным внутричерепным давлением. Следует, по возможности, не превышать дозу пропофола в 4 мг/кг массы тела/ч.
Дополнительные меры предосторожности
Пропофол-Липуро 20 мг/мл не содержит консервантов, поэтому возможен рост микроорганизмов.
Забор пропофола необходимо проводить в асептических условиях стерильным шприцем или стерильной инфузионной системой немедленно после вскрытия ампулы или флакона. Введение следует начинать незамедлительно. Необходимо поддерживать асептические условия для препарата Пропофол-Липуро 20 мг/мл и инфузионного оборудования в течение всей инфузии. При введении нескольких препаратов совместно с пропофолом при использовании одной инфузионной системы эти препараты необходимо вводить максимально близко к внутривенной канюле. Пропофол-Липуро 20 мг/мл не должен вводиться через инфузионную систему с микробиологическим фильтром.
Содержимое ампулы или флакона с пропофолом или шприц, содержащий пропофол, используются однократно только для одного пациента. В соответствии с установленными правилами применения для всех жировых эмульсий, длительность одной непрерывной инфузии пропофола не должна превышать 12 часов. В конце процедуры или по истечении 12 часов, в зависимости от того, что наступит раньше, емкость с пропофолом и инфузионная линия должны быть заменены.
Пропофол-Липуро 20 мг/мл содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в 100 мл, т.е. практически не содержит натрия.
Перед применением взбалтывать.
Препарат не должен применяться, если его цвет отличен от молочно-белого или после взбалтывания сохраняется разделение фаз эмульсии.
Только для однократного применения.
Оставшиеся неиспользованными объемы препарата подлежат уничтожению.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
При применении препарата необходимо воздерживаться от управления транспортными средствами, механизмами и от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Действие пропофола обычно прекращается через 12 часов после окончания введения.
Введение в анестезию, поддержание анестезии, седация с помощью пропофола обычно проходят с минимальными признаками возбуждения. Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями являются фармакологически обусловленные побочные эффекты, возникающие при назначении препаратов для анестезии или седации, такие как снижение артериального давления. Характер, степень выраженности и частота развития неблагоприятных побочных реакций у пациентов, которым назначается пропофол, могут быть обусловлены состоянием пациента, а также проводимыми оперативными вмешательствами и терапевтическими процедурами.
Таблица неблагоприятных побочных реакций
Эмульсия для в/в введения1 мл1 фл.
пропофол 20 мг 1 г
50 мл - флаконы (1) - пачки картонные.
50 мл - флаконы (10) (для стационаров) - коробки картонные.
