Элицея Ку-таб

-        Депрессивные эпизоды любой степени тяжести.

-        Панические расстройства с/без агорафобии.

-        Социальное тревожное расстройство (социальная фобия).

-        Генерализованное тревожное расстройство.

-        Обсессивно-компульсивное расстройство.

Всасывание

Всасывание почти полное и не зависит от времени приема пищи. Среднее время достижения максимальной концентрации в плазме крови (ТС_mах) составляет 4 часа после многократного применения. Абсолютная биодоступность эсциталопрама составляет около 80%.

Распределение

Кажущийся объем распределения (V_d, β/F) после приема внутрь составляет от 12 до 26 л/кг. Связывание эсциталопрама и его основных метаболитов с белками плазмы крови ниже 80%. Кинетика эсциталопрама линейна. Равновесная концентрация (C_ss) достигается примерно через 1 неделю, средняя C_ss — 50 нмоль/л (от 20 до 125 нмоль/л) достигается при суточной дозе 10 мг.

Метаболизм

Эсциталопрам метаболизируется в печени до деметилированного и дидеметилированного метаболитов. Оба метаболита являются фармакологически активными. Азот может окисляться до метаболита N‑оксида. Основное вещество и его метаболиты частично выводятся в виде глюкуронидов. После многократного применения средние концентрации деметилированного и дидеметилированного метаболитов составляют 28–31% и менее 5% соответственно от концентрации эсциталопрама. Биотрансформация эсциталопрама в деметилированный метаболит происходит главным образом с помощью изофермента CYP2C19, возможно некоторое участие изоферментов CYP3A4 и CYP2D6.

Выведение

Период полувыведения (Т_1/2) после многократного применения составляет около 30 часов.

Клиренс при приеме внутрь (Cl_oral) составляет 0,6 л/мин. У основных метаболитов эсциталопрама Т_1/2 более продолжителен. Эсциталопрам и его основные метаболиты выводятся печенью (метаболический путь) и почками, большая часть выводится в виде метаболитов почками.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) эсциталопрам выводится медленнее, чем у более молодых пациентов. Количество эсциталопрама, находящегося в системном кровотоке, рассчитанное с помощью фармакокинетического показателя площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) у пациентов пожилого возраста на 50% больше, чем у молодых здоровых добровольцев.

Полиморфизм (у лиц с низкой активностью изоферментов CYP2C19 или CYP2D6)

У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 концентрация эсциталопрама в плазме крови может быть в 2 раза выше, чем у пациентов с высокой активностью этого изофермента. Значительных изменений концентрации эсциталопрама в плазме крови при низкой активности изофермента CYP2D6 обнаружено не было.

Механизм действия

Предполагается, что механизм антидепрессивного действия эсциталопрама, S-энантиомера рацемического циталопрама, связан с потенцированием серотонинергической активности в ЦНС в результате ингибирования обратного нейронального захвата серотонина в ЦНС.

Фармакодинамика

В исследованиях на животных in vitro и in vivo показано, что эсциталопрам является высокоселективным СИОЗС с минимальным влиянием на обратный нейрональный захват норадреналина и дофамина. Эсциталопрам является по крайней мере в 100 раз более сильным, чем R-энантиомер, в отношении ингибирования обратного захвата 5-HT и ингибирования частоты пульсации 5-HT-нейронов. Толерантность при моделировании антидепрессивного эффекта не развивается при длительном (до 5 нед) введении крысам. Эсциталопрам не взаимодействует или обладает очень низкой аффинностью к серотониновым (5-HT_1–7) или другим рецепторам, в т.ч. к альфа- и бета-адренорецепторам, дофаминовым (D_1–5), гистаминовым (H_1–3), мускариновым (M_1–5) и бензодиазепиновым рецепторам. Эсциталопрам также не связывается или обладает очень низкой аффинностью по отношению к различным ионным каналам, включая каналы Na⁺, K⁺, Cl^- и Ca²⁺. Антагонизм к мускариновым, гистаминовым и адренергическим рецепторам, предположительно, обусловливает различные антихолинергические, седативные, кардиоваскулярные побочные эффекты других психотропных ЛС.

Фармакокинетика

Фармакокинетика эсциталопрама носит линейный и дозозависимый характер при приеме однократной и многократных доз в диапазоне от 10 до 30 мг/сут. Биотрансформация эсциталопрама происходит преимущественно в печени, со средним конечным T_1/2 около 27–32 ч. При приеме 1 раз в сутки C_ss в плазме устанавливается в течение примерно 1 нед терапии. В равновесном состоянии уровень эсциталопрама в плазме у молодых здоровых людей в 2,2–2,5 раза превышает концентрацию после приема однократной дозы. Таблетки и раствор для приема внутрь, содержащие эсциталопрама оксалат, биоэквивалентны.

Абсорбция и распределение. При приеме внутрь однократной дозы 20 мг (таблетка или раствор) T_mах — около 5 ч. Прием пищи не влияет на абсорбцию эсциталопрама.

Абсолютная биодоступность циталопрама составляет около 80% относительно в/в дозы, а V_d циталопрама составляет около 12 л/кг. Конкретных данных по эсциталопраму нет.

Связывание эсциталопрама с белками плазмы человека — примерно 56%.

Метаболизм и выведение. После перорального приема эсциталопрама доля вещества, выделяемого с мочой в виде эсциталопрама и S-деметилциталопрама (S-ДЦТ), составляет около 8 и 10% соответственно. Пероральный клиренс эсциталопрама — 600 мл/мин, примерно 7% из которых обусловлено почечным клиренсом.

Эсциталопрам метаболизируется с образованием S-ДЦТ и S-дидеметилциталопрама (S-ДДЦТ). В плазме крови человека преобладает эсциталопрам в неизмененном виде. C_ss метаболита эсциталопрама S-ДЦТ в плазме составляет примерно 1/3 от концентрации эсциталопрама. Уровень S-ДДЦТ не определялся у большинства испытуемых. Исследования in vitro показали, что фармакологическая активность эсциталопрама (ингибирование обратного захвата серотонина) превышает таковую S-ДЦТ по крайней мере в 7 раз, S-ДДЦТ — в 27 раз, что свидетельствует о том, что метаболиты не вносят существенного вклада в антидепрессивное действие эсциталопрама. S-ДЦТ и S-ДДЦТ также не взаимодействуют или обладают очень слабой аффиностью к серотониновым (5-HT_1–7) или другим рецепторам, в т.ч. альфа- и бета-адренорецепторам, дофаминовым (D_1–5), гистаминовым (H_1–3), мускариновым (M_1–5) и бензодиазепиновым рецепторам. S-ДЦТ и S-ДДЦТ также не связываются с различными ионными каналам, включая каналы Na⁺, K⁺, Cl^- и Ca²⁺.

Исследования in vitro с использованием микросом печени человека показали, что CYP3A4 и CYP2C19 являются основными изоферментами, участвующими в N-деметилировании эсциталопрама.

Особые группы пациентов

Возраст

Подростки. В исследовании однократной дозы 10 мг эсциталопрама AUC эсциталопрама снижалась на 19%, а C_max увеличивалась на 26% у здоровых подростков (от 12 до 17 лет) по сравнению со взрослыми. После многократного приема циталопрама в дозе 40 мг/сут T_1/2 эсциталопрама, C_ss и AUC у пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР) (от 12 до 17 лет) были схожи с таковыми у взрослых пациентов. Корректировка дозы у подростков не требуется.

Пожилые люди. Фармакокинетику эсциталопрама у пациентов в возрасте ≥65 лет сравнивали с таковой у пациентов более молодого возраста в исследованиях при приеме однократной и многократных доз. AUC и T_1/2 эсциталопрама были выше примерно на 50% у пожилых людей, а C_max не изменялась. 10 мг — это рекомендуемая доза для пожилых пациентов.

Пол

Основываясь на данных исследований однократного и многократного приема эсциталопрама у пожилых, молодых людей и подростков, корректировка дозы в зависимости от пола не требуется.

Снижение функции печени

Пероральный клиренс циталопрама снижался на 37%, а T_1/2 увеличивался вдвое у пациентов со сниженной функцией печени по сравнению с этими параметрами у людей с нормальной функцией печени. 10 мг — рекомендуемая доза эсциталопрама для большинства пациентов с нарушением функции печени.

Снижение функции почек

У пациентов с нарушением функции почек от легкой до умеренной степени пероральный клиренс циталопрама был снижен на 17% по сравнению с таковым у людей с нормальной функцией почек. Корректировка дозы у таких пациентов не требуется. Информация о фармакокинетике эсциталопрама у пациентов с выраженной почечной недостаточностью (Cl креатинина <20 мл/мин) отсутствует.

Доклиническая токсикология

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Канцерогенность. Рацемический циталопрам вводили с пищей мышам линии NMRI/BOM и крысам линии COBS WI, получавшим его в течение 18 и 24 мес соответственно. У мышей, получавших дозы до 240 мг/кг/сут, доказательств канцерогенного действия обнаружено не было. У крыс, получавших дозы рацемического циталопрама 8 или 24 мг/кг/сут, наблюдалось увеличение случаев возникновения мелкоклеточного рака кишечника. Доза, не вызывающая этого эффекта, не установлена. Значимость полученных данных для человека неизвестна.

Мутагенность. Рацемический циталопрам проявлял мутагенную активность в in vitroтесте выявления обратных мутаций у бактерий (тест Эймса) у двух из пяти штаммов бактерий (SalmonellaTA98 и TA1537) при отсутствии метаболической активации. Отмечен кластогенный эффект в in vitroтесте выявления хромосомных аберраций на клетках легких китайского хомячка в присутствии и отсутствии метаболической активации. Рацемический циталопрам не проявлял мутагенных свойств в in vitroтесте оценки прямых генных мутаций в клетках млекопитающих с гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазой (HPRT) на клетках лимфомы мыши и в двойном in vitro/in vivoтесте внепланового синтеза ДНК на клетках печени крыс. Не обнаружено кластогенной активности в in vitroтесте выявления хромосомных аберраций на культуре лимфоцитов человека и в двух in vivoмикроядерных тестах у мышей.

Влияние на фертильность. При применении рацемического циталопрама внутрь у 16 самцов и 24 самок крыс до и в течение периода спаривания и беременности в дозах 32, 48 и 72 мг/кг/сут спаривание было снижено при всех исследованных дозах, а фертильность снижалась при дозах ≥32 мг/кг/сут. Продолжительность периода беременности увеличивалась при дозе 48 мг/кг/сут.

Фармакология и/или токсикология у животных

Патологические изменения (дегенерация/атрофия) наблюдались в сетчатке крыс-альбиносов в двухлетнем исследовании канцерогенности рацемического циталопрама. Наблюдалось увеличение как частоты, так и тяжести патологии сетчатки как у самцов, так и у самок крыс, получавших 80 мг/кг/сут. Подобных результатов не было у крыс, получавших рацемический циталопрам в дозах 24 мг/кг/сут в течение двух лет, у мышей, получавших дозы рацемического циталопрама до 240 мг/кг/сут в течение 18 мес, или у собак, получавших в течение одного года дозы до 20 мг/кг/сут.

Дополнительные исследования по изучению механизма развития данной патологии не проводились, и потенциальная значимость этого эффекта у людей не установлена.

Сердечно-сосудистые изменения у собак

В одногодичном токсикологическом исследовании 5 из 10 собак породы бигль, получавших рацемический циталопрам в пероральных дозах 8 мг/кг/сут, внезапно умерли между 17-й и 31-й нед после начала применения дозы. Случаев внезапной смерти не наблюдалось у крыс при дозах рацемического циталопрама до 120 мг/кг/сут, которые создавали уровни циталопрама и его метаболитов, ДЦТ и ДДЦТ, в плазме, аналогичные тем, которые наблюдались у собак при дозах 8 мг/кг/сут. Последующее исследование при в/в дозировании продемонстрировало, что у собак породы бигль ДДЦТ вызывал удлинение интервала QT, известный фактор риска наблюдавшегося исхода у собак.

Клинические исследования

БДР

Подростки

Эффективность эсциталопрама в качестве неотложного лечения БДР у подростков была установлена в ходе 8-недельного плацебо-контролируемого исследования с гибкой дозой, в котором сравнивали эсциталопрам в дозе 10–20 мг/сут с плацебо у амбулаторных пациентов в возрасте от 12 до 17 лет включительно, которые соответствовали критериям DSM-IV для БДР. Первичным результатом было изменение от исходного уровня до конечной точки по Children's Depression Rating Scale — Revised (шкала для оценки детской депрессии — пересмотренная, CDRS-R). В этом исследовании эсциталопрам продемонстрировал статистически значимое большее среднее улучшение по сравнению с плацебо по CDRS-R.

Эффективность эсциталопрама при неотложном лечении БДР у подростков была установлена частично на основе экстраполяции результатов 8-недельного плацебо-контролируемого исследования с гибкой дозой рацемического циталопрама в дозе 20–40 мг/сут. В этом амбулаторном исследовании у детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет, которые соответствовали критериям DSM-IV для БДР, лечение циталопрамом показало статистически значимое большее среднее улучшение по сравнению с плацебо по CDRS-R; положительные результаты этого испытания в основном были получены в подростковой подгруппе.

Два дополнительных плацебо-контролируемых исследования БДР с гибкими дозами (одно исследование эсциталопрама у пациентов в возрасте от 7 до 17 лет и одно исследование циталопрама у подростков) не продемонстрировали эффективности.

Хотя эффективность поддерживающей терапии у подростков систематически не оценивалась, эффективность поддерживающей терапии может быть экстраполирована на основании данных для взрослых наряду со сравнением фармакокинетических параметров эсциталопрама у взрослых и подростков.

Взрослые

Эффективность эсциталопрама для лечения БДР была установлена в ходе трех 8-недельных плацебо-контролируемых исследований, проведенных у амбулаторных пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, которые соответствовали критериям DSM-IV для БДР. Первичным результатом во всех трех исследованиях было изменение от исходного уровня до конечной точки по Montgomery Asberg Depression Rating Scale (шкала оценки депрессии Монтгомери и Асберга, MADRS).

В исследовании с фиксированной дозой сравнивали эсциталопрам в дозе 10 и 20 мг/сут с плацебо и циталопрамом 40 мг/сут. В группах лечения эсциталопрамом 10 и 20 мг/сут наблюдалось статистически значимое большее среднее улучшение по сравнению с плацебо по шкале MADRS. Группы эсциталопрама 10 и 20 мг были схожи по этому критерию оценки эффективности.

Во втором исследовании с фиксированной дозой эсциталопрама 10 мг/сут и плацебо группа лечения эсциталопрамом 10 мг/сут показала статистически значимое большее среднее улучшение по сравнению с плацебо по MADRS.

В исследовании с гибкой дозой, в котором сравнивали эсциталопрам, дозу которого титровали от 10 до 20 мг/сут, с плацебо и циталопрамом, дозу которого титровали между 20 и 40 мг/сут, группа лечения эсциталопрамом показала статистически значимое большее среднее улучшение по сравнению с плацебо по MADRS.

Анализ взаимосвязи между ответом на лечение и возрастом, полом и расой не выявил какой-либо разницы восприимчивости на основе этих характеристик пациентов.

В более продолжительном исследовании 274 пациента, отвечающих критериям (DSM-IV) БДР, которые ответили на начальную 8-недельную открытую фазу лечения эсциталопрамом в дозе 10 или 20 мг/сут, были рандомизированы для продолжения лечения эсциталопрамом в той же дозе или плацебо до 36 нед наблюдения на предмет рецидива. Ответ во время открытой фазы определяли по снижению общего балла по MADRS до ≤12. Рецидив во время двойной слепой фазы определяли как увеличение общего балла по MADRS до ≥22 или прекращение лечения из-за недостаточного клинического ответа. У пациентов, продолжавших лечение эсциталопрамом, наблюдалось статистически значимое более длительное время до рецидива по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

Эффективность эсциталопрама при неотложном лечении ГТР была продемонстрирована в трех 8-недельных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях с гибкими дозами, в которых сравнивали эсциталопрам в дозе 10–20 мг/сут с плацебо у взрослых амбулаторных пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, которые соответствовали критериям DSM-IV для ГТР. Во всех трех исследованиях эсциталопрам продемонстрировал статистически значимое большее среднее улучшение по сравнению с плацебо по Hamilton Anxiety Scale (шкала тревоги Гамильтона, HAM-A).

Было слишком мало пациентов из разных этнических и возрастных групп, чтобы адекватно оценить, оказывает ли эсциталопрам различные эффекты в этих группах. Не было какой-либо разницы в ответе на эсциталопрам у мужчин и женщин.

Фармакодинамическое взаимодействие

Неселективные необратимые ингибиторы МАО

Сообщалось о возникновении серьезных нежелательных реакций при одновременном приеме СИОЗС и неселективных необратимых ингибиторов МАО, а также при начале приема ингибиторов МАО пациентами, незадолго до этого прекратившими прием СИОЗС. В некоторых случаях у пациентов развивался серотониновый синдром.

Применять эсциталопрам одновременно с неселективными необратимыми ингибиторами МАО противопоказано. Прием эсциталопрама может быть начат через 14 дней после отмены приема неселективных необратимых ингибиторов МАО. Перед началом приема неселективных необратимых ингибиторов МАО должно пройти не менее 7 дней после окончания приема эсциталопрама.

Обратимый селективный ингибитор МАО А (моклобемид)

Из-за риска развития серотонинового синдрома не рекомендуется применять эсциталопрам одновременно с ингибитором МАО А моклобемидом. В случае, если прием такой комбинации препаратов признан клинически необходимым, рекомендуется начать с минимально возможных доз, а также проводить постоянный клинический мониторинг состояния пациента. Прием эсциталопрама можно начать, как минимум, через один день после отмены обратимого ингибитора МАО А моклобемида.

Необратимый селективный ингибитор МАО В (селегилин)

Из-за риска развития серотонинового синдрома необходимо соблюдать осторожность при приеме эсциталопрама одновременно с необратимым ингибитором МАО В селегилином.

Серотонинергические лекарственные препараты

Одновременное применение с серотонинергическими лекарственными препаратами (например, трамадол, бупренофрин, суматриптан и другие триптаны) может привести к развитию серотонинового синдрома.

Лекарственные препараты, снижающие порог судорожной готовности

СИОЗС могут снижать порог судорожной готовности. Требуется соблюдать осторожность при одновременном применении с эсциталопрамом других лекарственных препаратов, снижающих порог судорожной готовности (трициклические антидепрессанты, СИОЗС, мефлохин, бупропион, трамадол, антипсихотические препараты (нейролептики) — производные фенотиазина, тиоксантена, бутирофенона).

Литий, триптофан

Поскольку были зарегистрированы случаи усиления действия при одновременном применении СИОЗС и лития или триптофана, рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении эсциталопрама с этими препаратами.

Зверобой продырявленный

Одновременное применение СИОЗС и препаратов, содержащих Зверобой продырявленный, может привести к увеличению числа побочных эффектов.

Антикоагулянты и средства, влияющие на свертываемость крови

Нарушение свертываемости крови может возникнуть при одновременном применении эсциталопрама с антикоагулянтами для приема внутрь и лекарственными препаратами, влияющими на свертываемость крови (например, атипичными нейролептиками и производными фенотиазина, большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), тиклопидином и дипиридамолом). В подобных случаях в начале или по окончании терапии эсциталопрамом необходим тщательный контроль показателей свертываемости крови. Одновременный прием с НПВП может привести к увеличению числа случаев развития кровотечений.

Фармакокинетическое взаимодействие

Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику эсциталопрама

Метаболизм эсциталопрама в основном осуществляется при участии изофермента CYP2C19. В меньшей степени в метаболизме могут принимать участие изоферменты CYP3A4 и CYP2D6. Метаболизм основного метаболита — деметилированного эсциталопрама, видимо, частично катализируется изоферментом CYP2D6.

Одновременное применение эсциталопрама и омепразола (ингибитор изофермента CYP2C19) приводит к умеренному (примерно 50%) повышению концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Одновременный прием эсциталопрама и циметидина (ингибитора изоферментов CYP2D6, CYP3A4 и CYP1A2) приводит к повышению (примерно 70%) концентрации эсциталопрама в плазме крови.

Таким образом, применять максимально возможные дозы эсциталопрама одновременно с ингибиторами изофермента CYP2C19 (например, омепразолом, флуконазолом, флуоксетином, флувоксамином, лансопразолом, тиклопидином) и циметидином следует с осторожностью. При одновременном приеме эсциталопрама и вышеуказанных препаратов на основе клинической оценки может потребоваться уменьшение дозы эсциталопрама.

Влияние эсциталопрама на фармакокинетику других лекарственных препаратов

Эсциталопрам является ингибитором изофермента CYP2D6.

Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении эсциталопрама и лекарственных препаратов, метаболизирующихся с помощью этого изофермента и имеющих малый терапевтический индекс, например, флекаинида, пропафенона и метопролола (в случаях применения при сердечной недостаточности) или медицинских препаратов, в основном метаболизирующихся посредством изофермента CYP2D6 и действующих на ЦНС, например, антидепрессантов (дезипрамин, кломипрамин, нортриптилин) или антипсихотических препаратов (рисперидон, тиоридазин, галоперидол). В этих случаях может потребоваться коррекция дозы.

Одновременное применение с эсциталопрамом дезипрамина или метопролола приводит к двукратному увеличению их плазменной концентрации.

Эсциталопрам может незначительно ингибировать изофермент CYP2C19. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении эсциталопрама и лекарственных препаратов, метаболизирующихся изоферментом CYP2C19.

Внутрь, один раз в сутки. Не следует смешивать таблетку во рту с пищей.

Таблетку кладут на язык, после быстрого растворения проглатывают, запивая или не запивая водой.

Таблетки, диспергируемые в полости рта, не делятся.

Таблетки, диспергируемые в полости рта, хрупкие, поэтому с ними следует обращаться с осторожностью.

Извлечь таблетку следующим образом:

1.      Согнуть блистер по линии разрыва.

2.      Вскрыть блистер, осторожно потянув за край фольги.

3.      Осторожно извлечь таблетку.

4.      Затем таблетку следует немедленно положить на язык и держать во рту в течение нескольких секунд до полного растворения.

Таблетки, диспергируемые в полости рта, можно применять в качестве альтернативы таблеткам, покрытым пленочной оболочкой, у пациентов, которые испытывают трудности при проглатывании таблетки или при отсутствии жидкости для запивания.

Препарат Элицея^® Ку‑таб^®, таблетки, диспергируемые в полости рта, биоэквивалентен эсциталопраму в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, имеет аналогичную скорость и степень всасывания. Дозы и режим дозирования также соответствуют.

Депрессивные эпизоды

Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной — 20 мг в сутки.

Антидепрессивный эффект развивается через 2–4 недели после начала лечения. После исчезновения симптомов депрессии, как минимум, еще в течение 6 месяцев необходимо продолжать терапию для закрепления полученного эффекта.

Панические расстройства с/без агорафобии

В течение первой недели рекомендуемая доза — 5 мг в сутки, которая затем увеличивается до 10 мг в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной — 20 мг в сутки.

Максимальный терапевтический эффект достигается примерно через 3 месяца после начала лечения. Терапия длится несколько месяцев.

Социальное тревожное расстройство (социальная фобия)

Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной — 20 мг в сутки.

Ослабление симптомов обычно развивается через 2–4 недели после начала лечения.

Поскольку социальное тревожное расстройство является заболеванием с хроническим течением, минимальная рекомендуемая длительность терапевтического курса составляет 3 месяца. Для предотвращения рецидивов заболевания препарат может назначаться в течение 6 месяцев или дольше в зависимости от индивидуальной реакции пациента.

Рекомендуется регулярно проводить оценку проводимого лечения.

Генерализованное тревожное расстройство

Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной — 20 мг в сутки.

Минимальная рекомендуемая длительность терапевтического курса составляет 3 месяца. Для предотвращения рецидивов заболевания допускается длительное применение препарата (6 месяцев и дольше). Рекомендуется регулярно проводить оценку проводимого лечения.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Обычно назначают 10 мг один раз в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до максимальной — 20 мг в сутки.

Поскольку обсессивно-компульсивное расстройство является заболеванием с хроническим течением, курс лечения должен быть достаточно длительным для обеспечения полного избавления от симптомов и длиться, по меньшей мере, 6 месяцев. Для предотвращения рецидивов рекомендуется лечение не менее 1 года.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Рекомендуется применять половину обычно рекомендуемой дозы (5 мг в сутки) и более низкую максимальную дозу (10 мг в сутки).

Дети и подростки младше 18 лет

Препарат Элицея^® Ку‑таб^® не следует применять у детей и подростков младше 18 лет (см. раздел «Особые указания»). Кроме того, нет достаточного объема данных долгосрочных исследований по безопасности применения эсциталопрама у детей и подростков, касающихся роста, созревания, когнитивного и поведенческого развития.

Нарушение функции почек

При почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести коррекции доз не требуется.

При почечной недостаточности тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин) препарат Элицея^® Ку‑таб^® следует назначать с осторожностью.

Нарушение функции печени

Рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг в сутки.

Сниженная активность изофермента CYP2C19

Для пациентов со сниженной активностью изофермента CYP2C19 рекомендуемая начальная доза в течение первых двух недель лечения составляет 5 мг в сутки. В зависимости от индивидуальной реакции пациента доза может быть увеличена до 10 мг в сутки.

Прекращение лечения

При прекращении лечения препаратом Элицея^® Ку‑таб^® дозу следует уменьшать постепенно в течение 1–2 недель во избежание возникновения синдрома «отмены».

Токсичность

Данные о передозировке эсциталопрамом ограничены, во многих таких случаях имелась и передозировка другими препаратами. В большинстве случаев симптомы передозировки не проявляются или проявляются слабо.

Случаи передозировки эсциталопрамом (без приема других препаратов) с летальным исходом единичны, в большинстве случаев имеет место также передозировка и другими препаратами.

Симптомы

При передозировке эсциталопрамом в основном возникают симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (от головокружения, тремора и ажитации до редких случаев развития серотонинового синдрома, судорожных расстройств и комы), со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота/рвота), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипотензия, тахикардия, удлинение интервала QT и аритмия) и нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия).

Лечение

Специфического антидота не существует. Следует обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию легких. Следует провести промывание желудка и назначить активированный уголь. Промывание желудка следует провести как можно быстрее после приема препарата. Рекомендуется контролировать показатели работы сердца и других жизненно важных органов и проводить симптоматическую и поддерживающую терапию.

-        Гиперчувствительность к эсциталопраму и другим компонентам препарата.

-        Одновременный прием неселективных необратимых ингибиторов моноаминоксидазы (МАО).

-        Одновременный прием пимозида.

-        Детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не изучены).

-        Редко встречающаяся наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат Элицея^® Ку‑таб^® содержит лактозу).

С осторожностью

Выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин), мания и гипомания, фармакологически неконтролируемая эпилепсия, выраженное суицидальное поведение, сахарный диабет, цирроз печени, склонность к кровотечениям, закрытоугольная глаукома или глаукома в анамнезе; одновременный прием с ингибитором МАО А (моклобемидом) и ингибитором МАО В (селегилином), серотонинергическими лекарственными препаратами, препаратами, снижающими порог судорожной готовности, литием, триптофаном, лекарственными препаратами, содержащими Зверобой продырявленный, пероральными антикоагулянтами и лекарственными препаратами, влияющими на свертываемость крови, препаратами, способными вызывать гипонатриемию, препаратами, метаболизирующимися с участием изофермента CYP2C19, этанолом; при применении электросудорожной терапии (ЭСТ), при применении у пациентов пожилого возраста, при беременности и в период грудного вскармливания.

Беременность

Имеются ограниченные данные о применении эсциталопрама во время беременности.

Исследования эсциталопрама на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность.

Эсциталопрам во время беременности следует принимать только в случаях крайней необходимости и после тщательной оценки соотношения «польза — риск».

Если прием эсциталопрама продолжался на поздних сроках беременности, особенно в третьем триместре, то за новорожденным следует установить наблюдение. Если прием эсциталопрама продолжался вплоть до родов или был прекращен незадолго до родов, то у новорожденного возможно развитие симптомов синдрома «отмены».

В случае приема матерью СИОЗС/СИОЗСН (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина) на поздних сроках беременности у новорожденного могут развиться следующие побочные эффекты: угнетение дыхания, цианоз, апноэ, судорожные расстройства, скачки температуры тела, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, мышечная гипертония, мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, раздражительность, летаргия, постоянный плач, сонливость и плохой сон. Данные симптомы могут возникать вследствие развития синдрома «отмены» или серотонинергического действия. В большинстве случаев подобные осложнения возникают в течение 24 часов после рождения.

Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличить риск развития персистирующей легочной гипертензии у новорожденных (PPHN). Наблюдаемый риск составил 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции наблюдается 1–2 случая PPHN на 1000 беременностей.

Данные наблюдений указывают на повышенный риск (менее чем в 2 раза) послеродового кровотечения после приема СИОЗС/СИОЗСН в течение месяца до родов (см. разделы «Побочное действие», «Особые указания»).

Период грудного вскармливания

Ожидается, что эсциталопрам будет выделяться с грудным молоком, поэтому во время лечения эсциталопрамом кормление грудью не рекомендуется.

Фертильность

Данные исследований на животных показали, что некоторые СИОЗС могут влиять на качественные показатели спермы. Данных исследований этого аспекта на животных для эсциталопрама нет. Сообщения о применении некоторых СИОЗС у человека показали, что влияние этих лекарственных препаратов на качество спермы является обратимым. До сих пор влияния эсциталопрама на фертильность у человека не наблюдалось.

Отпускают по рецепту.

Применение у детей и подростков младше 18 лет

Антидепрессанты не следует назначать детям и подросткам младше 18 лет в связи с повышенным риском суицидального поведения (попыток суицида и суицидальных мыслей), враждебности (с преобладанием агрессивного поведения, склонности к конфронтации и раздражения). В случае принятия на основании клинической оценки решения о начале терапии антидепрессантами пациент должен находиться под тщательным наблюдением.

При применении препаратов, принадлежащих к терапевтической группе СИОЗС, включая эсциталопрам, следует учитывать следующее

Парадоксальная тревога

У некоторых пациентов с паническим расстройством в начале лечения антидепрессантами может наблюдаться усиление тревоги. Подобная парадоксальная реакция обычно исчезает в течение первых двух недель лечения. Для снижения вероятности возникновения анксиогенного эффекта рекомендуется применять низкие начальные дозы.

Судороги

Следует отменить эсциталопрам в случае первичного развития судорожных приступов или в случае усиления их частоты (у пациентов с ранее диагностированной эпилепсией). СИОЗС не следует применять у пациентов с нестабильной эпилепсией; при контролируемых приступах необходимо тщательное наблюдение.

Мания/гипомания

Эсциталопрам должен с осторожностью применяться у пациентов с манией/гипоманией в анамнезе. При развитии маниакального состояния эсциталопрам должен быть отменен.

Сахарный диабет

У пациентов с сахарным диабетом лечение эсциталопрамом может изменить концентрацию глюкозы в крови. Поэтому может потребоваться коррекция доз инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов.

Суицид / суицидальные мысли или клиническое ухудшение

Депрессия связана с повышенным риском возникновения суицидальных мыслей, нанесения себе телесных повреждений и суицида (суицидальные явления). Этот риск сохраняется до наступления выраженной ремиссии. Поскольку улучшения может не наблюдаться в течение первых нескольких недель терапии или даже большего промежутка времени, пациенты должны находиться под постоянным наблюдением до наступления улучшения их состояния.

Общая клиническая практика показывает, что на ранних стадиях выздоровления возможно увеличение риска суицида.

Другие психические состояния, для лечения которых назначают эсциталопрам, могут также быть связаны с повышенным риском возникновения суицидальных событий и явлений. Кроме того, эти состояния могут являться сопутствующей патологией по отношению к депрессивному эпизоду. При лечении пациентов с другими психическими расстройствами следует соблюдать те же самые меры предосторожности, что и при лечении пациентов с депрессивным эпизодом.

Пациенты, имеющие в анамнезе суицидальное поведение, или пациенты со значимым уровнем размышления на суицидальные темы до начала лечения в большей степени подвержены риску суицидальных мыслей или попыток суицида, поэтому во время лечения за ними должно вестись тщательное наблюдение.

Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими нарушениями показал, что при приеме антидепрессантов у пациентов моложе 25 лет существует повышенный риск суицидального поведения по сравнению с приемом плацебо. Медикаментозное лечение этих пациентов и, в частности, пациентов с высокой степенью риска суицида, должно сопровождаться тщательным наблюдением, особенно на ранней стадии лечения и при изменениях дозы.

Пациенты (и лица, ухаживающие за пациентами) должны быть предупреждены о необходимости контролировать любые проявления клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей, а также необычных изменений в поведении, и немедленно обращаться за медицинской консультацией при появлении этих симптомов.

Акатизия / психомоторное возбуждение

Применение СИОЗС/СИОЗСН ассоциируется с развитием акатизии, характеризующейся развитием субъективно неприятного или угнетающего беспокойства и потребности в постоянном движении, часто в сочетании с неспособностью спокойно сидеть или стоять. Это чаще всего проявляется в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с такими симптомами повышение дозы может привести к ухудшению.

Гипонатриемия

Гипонатриемия, возможно связанная с нарушением секреции АДГ, на фоне приема СИОЗС возникает редко и обычно исчезает при отмене терапии. Следует соблюдать осторожность при применении эсциталопрама и других СИОЗС лицам, входящим в группу риска развития гипонатриемии: пациентам пожилого возраста, пациентам с циррозом печени и принимающим препараты, способные вызывать гипонатриемию.

Кровотечение

При приеме СИОЗС были отмечены случаи развития кожных кровоизлияний (экхимоз и пурпура). Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам у пациентов, принимающих антикоагулянты для приема внутрь и лекарственные препараты, влияющие на свертываемость крови, а также у пациентов со склонностью к кровотечениям.

СИОЗС/СИОЗСН могут повышать риск послеродового кровотечения (см. разделы «Применение при беременности в период грудного вскармливания», «Побочное действие»).

ЭСТ

Поскольку клинический опыт одновременного применения СИОЗС и ЭСТ ограничен, то при одновременном применении эсциталопрама и ЭСТ следует соблюдать осторожность.

Обратимые селективные ингибиторы МАО А

Не рекомендуется одновременное применение эсциталопрама и ингибиторов МАО А из-за риска развития серотонинового синдрома.

Серотониновый синдром

Необходимо с осторожностью применять эсциталопрам одновременно с лекарственными препаратами, обладающими серотонинергическим действием, например, суматриптаном или другими триптанами, трамадолом, бупренофрином и триптофаном. У пациентов, принимающих эсциталопрам и другие СИОЗС одновременно с серотонинергическими препаратами, в редких случаях развивался серотониновый синдром, потенциально жизнеугрожающее состояние. На его развитие может указывать комбинация таких симптомов, как ажитация, тремор, миоклонус, гипертермия, желудочно-кишечные симптомы, изменения психического статуса, вегетативная нестабильность. Если это произошло, следует немедленно прекратить одновременное лечение СИОЗС и серотонинергическими препаратами и начать симптоматическое лечение.

Если одновременное лечение клинически оправдано, рекомендуется тщательное наблюдение за пациентом, особенно во время начала терапии и в период увеличения дозы.

Закрытоугольная глаукома

СИОЗС, включая эсциталопрам, могут оказывать влияние на размер зрачка, вызывая мидриаз (расширение зрачка). За счет данного эффекта может уменьшаться угол обзора, а в дальнейшем может повышаться внутриглазное давление и развиваться закрытоугольная глаукома; особенно это характерно для пациентов с предрасположенностью к такому состоянию. Поэтому у пациентов с закрытоугольной глаукомой или с глаукомой в анамнезе необходимо соблюдать осторожность при применении эсциталопрама.

Алкоголь

Эсциталопрам не вступает с этанолом в фармакодинамическое или фармакокинетическое взаимодействие. Однако, как и в случае с другими психотропными лекарственными препаратами, одновременное применение эсциталопрама и этанола не рекомендуется.

Синдром «отмены» после прекращения терапии

При прекращении лечения часто встречается синдром «отмены», особенно при резком прекращении лечения. В клинических исследованиях нежелательные реакции при прекращении лечения наблюдались приблизительно у 25% пациентов, получавших лечение эсциталопрамом, и у 15% пациентов, получавших плацебо.

Риск возникновения синдрома «отмены» может зависеть от нескольких факторов, включая длительность терапии и дозу препарата, а также скорость снижения дозы. Наиболее часто сообщалось о таких реакциях как головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию и ощущение удара электрическим током), нарушения сна (включая бессонницу и интенсивные сновидения), ажитация или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, ощущение сердцебиения, эмоциональная нестабильность, раздражительность и нарушения зрения. Обычно эти симптомы имеют легкую или среднюю степень выраженности, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми.

Обычно симптомы возникают в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но крайне редко сообщалось о возникновении таких симптомов у пациентов, случайно пропустивших прием препарата.

Как правило, эти симптомы проходят самостоятельно обычно в течение двух недель, хотя у некоторых пациентов они могут быть продолжительными (2–3 месяца или более). Поэтому при прекращении лечения рекомендуется постепенное снижение дозы на протяжении нескольких недель или месяцев в соответствии с состоянием пациента.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

В связи с ограниченным опытом применения у пациентов с ИБС рекомендуется соблюдать осторожность при применении препарата.

Удлинение интервала QT

Было установлено, что эсциталопрам вызывает дозозависимое удлинение интервала QT. В пострегистрационном периоде сообщалось о случаях удлинения интервала QT и желудочковой аритмии, включая двунаправленную желудочковую тахикардию (типа «пируэт»), преимущественно у пациентов женского пола, у пациентов с гипокалиемией, или уже существующим удлинением интервала QT, или другими заболеваниями сердца.

Требуется соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с выраженной брадикардией или у пациентов с недавно перенесенным острым инфарктом миокарда или декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Нарушения электролитного баланса, такие как гипокалиемия и гипомагниемия, повышают риск развития злокачественных аритмий, необходимо скорректировать эти нарушения перед началом лечения эсциталопрамом.

У пациентов со стабильным течением ИБС перед началом лечения необходимо сделать ЭКГ.

При возникновении признаков аритмии сердца во время лечения эсциталопрамом необходимо прекратить терапию и сделать ЭКГ.

Сексуальная дисфункция

СИОЗС/СИОЗСН могут вызывать симптомы сексуальной дисфункции. Сообщалось о длительной сексуальной дисфункции, симптомы которой сохранялись и после прекращения приема СИОЗС/СИОЗСН.

Специальная информация о вспомогательных веществах

Препарат Элицея^® Ку‑таб^® содержит лактозу, поэтому противопоказан при следующих состояниях: редко встречающаяся наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Несмотря на то, что препарат Элицея^® Ку‑таб^® не влияет на интеллектуальные функции и психомоторную активность, в период лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами, механизмами.

Побочные эффекты наиболее часто развиваются на первой или второй неделе терапии, затем обычно становятся менее интенсивными и возникают реже при продолжении терапии.

Ниже перечислены побочные эффекты, возникающие при приеме препаратов, принадлежащих к классу СИОЗС, и отмеченные при приеме эсциталопрама. Информация представлена на основании данных плацебо-контролируемых клинических исследований и спонтанных сообщений.

Частота указана как: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (частоту возникновения нельзя оценить на основании существующих данных).

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Частота неизвестна — тромбоцитопения.

Нарушения со стороны иммунной системы

Редко — анафилактические реакции.

Нарушения со стороны эндокринной системы

Частота неизвестна — недостаточная секреция антидиуретического гормона (АДГ).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Часто — снижение аппетита, повышение аппетита, увеличение массы тела;

Нечасто — снижение массы тела;

Частота неизвестна — гипонатриемия, анорексия.

Нарушения психики

Часто — тревога, беспокойство, необычные сновидения, снижение либидо, аноргазмия (у женщин);

Нечасто — бруксизм, ажитация, нервозность, панические атаки, спутанность сознания;

Редко — агрессия, деперсонализация, галлюцинации;

Частота неизвестна — мания, суицидальные мысли, суицидальное поведение.

Случаи появления суицидальных мыслей и поведения были отмечены при приеме эсциталопрама и сразу после отмены терапии.

Нарушения со стороны нервной системы

Часто — бессонница, сонливость, головокружение, парестезия, тремор;

Нечасто — нарушение вкусовых ощущений, нарушение сна, обморок;

Редко — серотониновый синдром;

Частота неизвестна — дискинезия, двигательные нарушения, судорожные расстройства, психомоторное возбуждение/акатизия.

Нарушения со стороны органа зрения

Нечасто — мидриаз (расширение зрачка), нарушение зрения.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Нечасто — тиннитус (шум в ушах).

Нарушения со стороны сердца и сосудов

Нечасто — тахикардия;

Редко — брадикардия;

Частота неизвестна — удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ), ортостатическая гипотензия.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Часто — синусит, зевота;

Нечасто — носовое кровотечение.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто — тошнота;

Часто — диарея, запор, рвота, сухость слизистой оболочки полости рта;

Нечасто — желудочно-кишечное кровотечение (включая кровотечение из прямой кишки).

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Частота неизвестна — гепатит, повышение сывороточной активности «печеночных» ферментов.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто — повышенное потоотделение;

Нечасто — крапивница, алопеция, кожная сыпь, кожный зуд;

Частота неизвестна — экхимоз, ангионевротический отек.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Часто — артралгия, миалгия.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Частота неизвестна — задержка мочи.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Часто — импотенция, нарушение эякуляции;

Нечасто — меноррагия, метроррагия;

Частота неизвестна — галакторея, приапизм, послеродовое кровотечение (эта нежелательная реакция была зарегистрирована для препаратов, относящихся к группе СИОЗС/СИОЗСН).

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто — слабость, гипертермия;

Нечасто — отеки.

Удлинение интервала QT

В пострегистрационном периоде были отмечены случаи удлинения интервала QT, в основном у пациентов с ранее существующим заболеванием сердца. В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях ЭКГ у здоровых добровольцев изменение от базового значения QTc (коррекция по формуле Фредерика) составило 4,3 мсек при дозе 10 мг в сутки и 10,7 мсек — при 30 мг в сутки.

Класс-эффект

Эпидемиологические исследования с участием пациентов в возрасте 50 лет и старше показали существование повышенного риска перелома костей у пациентов, принимающих СИОЗС и трициклические антидепрессанты. Механизм возникновения этого риска не установлен.

Симптомы синдрома «отмены» при прекращении терапии

Отмена препаратов группы СИОЗС/СИОЗСН (особенно резкая) часто приводит к возникновению синдрома «отмены». Наиболее часто возникают головокружение, расстройства чувствительности (в том числе парестезия и ощущение прохождения тока), расстройства сна (в том числе бессонница и интенсивные сновидения), ажитация или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, спутанность сознания, повышенное потоотделение, головная боль, диарея, сердцебиение, эмоциональная нестабильность, раздражительность, расстройства зрения. Как правило, эти эффекты выражены слабо или умеренно и быстро проходят, однако у некоторых пациентов они могут проявляться в более острой форме и/или более длительно. Рекомендуется проводить постепенную отмену препарата путем снижения его дозы.

• F32 - Депрессивный эпизод
• F33 - Рекуррентное депрессивное расстройство
• F40.0 - Агорафобия
• F41.0 - Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
• F42 - Обсессивно-компульсивное расстройство

Таблетки, диспергируемые в полости рта белого или почти белого цвета, круглые, плоскоцилиндрические, с фаской и гравировкой "20" на одной стороне.

1 таб.
эсциталопрама оксалат 25.55 мг,
 что соответствует содержанию эсциталопрама 20 мг

Вспомогательные вещества: полакрилин калия - 47.02 мг, лактозы моногидрат - 235.74 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 115 мг, кроскармеллоза натрия - 13.2 мг, ацесульфам калия - 4.4 мг, неогесперидин-дигидрохалкон - 0.4 мг, ароматизатор мяты перечной (мальтодекстрин (кукурузный) 71%, крахмал модифицированный (кукурузный) 2.5%, масло листьев мяты перечной 26%, пулегон 0.5%) - 2.2 мг, магния стеарат - 4.4 мг.

7 шт. - блистеры (4) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (8) - пачки картонные.
7 шт. - блистеры (12) - пачки картонные.