Оланзапин

Перорально

Шизофрения; биполярное расстройство I типа (маниакальные или смешанные эпизоды) (в монотерапии или дополнительно к литийсодержащим ЛС или вальпроатам); депрессивные эпизоды, связанные с биполярным расстройством I типа (только в комбинации с флуоксетином); устойчивая к лечению депрессия (большое депрессивное расстройство у пациентов, которые не реагируют на два отдельных антидепрессанта в адекватной дозе и продолжительности в текущем эпизоде) у взрослых пациентов (только в комбинации с флуоксетином).

В/м

Острое возбуждение, связанное с шизофренией и манией при биполярном расстройстве.

Механизм действия

Механизм действия оланзапина до конца невыяснен, однако его эффективность при шизофрении может быть опосредована блокадой дофаминовых и 5-HT₂-рецепторов.

Фармакодинамика

Оланзапин обладает высокой аффинностью к 5HT_2A/2C- и 5HT₆-серотониновым (Ki = 4, 11 и 5 нМ соответственно), D_1–4-дофаминовым (Ki = 11–31 нМ), H₁-гистаминовым (Ki = 7 нМ) и α₁-адренергическим (Ki = 19 нМ) рецепторам. В меньшей степени оланзапин является антагонистом 5HT₃-серотониновых (Ki = 57 нМ) и M_1–5-мускариновых (Ki = 73, 96, 132, 32 и 48 нМ соответственно) рецепторов. Оланзапин обладает низкой аффинностью к ГАМК_A, бензодиазепиновым и β-адренорецепторам (Ki >10 мкМ).

Фармакокинетика

Пероральное введение, монотерапия

Оланзапин хорошо всасывается, T_max составляет примерно 6 ч после перорального приема. Подвергается значительному пресистемному метаболизму, при этом примерно 40% дозы метаболизируется до попадания в системный кровоток. Пища не влияет на скорость или степень всасывания оланзапина. Фармакокинетические исследования показали биоэквивалентность лекарственных форм оланзапина в виде таблеток и таблеток, распадающихся при пероральном введении.

Оланзапин демонстрирует линейную кинетику во всем диапазоне клинических доз. T_1/2 составляет от 21 до 54 ч (среднее значение 30 ч), а кажущийся плазменный клиренс колеблется от 12 до 47 л/ч (среднее значение 25 л/ч).

При введении оланзапина 1 раз в день C_ss устанавливается примерно через 1 нед и примерно вдвое превышает концентрацию после однократной дозы. Концентрация в плазме, T_1/2 и клиренс оланзапина могут варьировать в зависимости от статуса курения, пола и возраста.

Оланзапин широко распределяется в организме, V_d составляет примерно 1000 л. Связывание с белками плазмы, в первую очередь с альбумином и α₁-кислым гликопротеином, в диапазоне концентраций от 7 до 1100 нг/мл составляет 93%.

Метаболизм и выведение. Прямая глюкуронизация и окисление, опосредованное цитохромом CYP450, являются основными путями метаболизма оланзапина. Исследования in vitro показывают, что в окислении оланзапина участвуют CYP1A2 и CYP2D6, а также флавинсодержащая монооксигеназная система. Окисление, опосредованное CYP2D6, по-видимому, является второстепенным метаболическим путем in vivo, поскольку клиренс оланзапина не снижается у субъектов с дефицитом этого изофермента. После однократного перорального приема ¹⁴C-меченного оланзапина 7% дозы обнаруживалось в моче в неизмененном виде, что свидетельствует о высокой степени метаболизма оланзапина. Приблизительно 57 и 30% общей дозы обнаруживалось в моче и кале соответственно. После многократного дозирования основными циркулирующими метаболитами были 10-N-глюкуронид (44%) и 4-N-десметилоланзапин (31%), оба метаболита не обладают фармакологической активностью при концентрациях, которые создаются в терапевтическом диапазоне доз оланзапина.

Внутримышечное введение

При в/м введении оланзапин быстро всасывается, T_max составляет от 15 до 45 мин. По данным фармакокинетического исследования с участием здоровых добровольцев, при в/м введении оланзапина в дозе 5 мг C_max в плазме крови в среднем примерно в 5 раз выше, чем при пероральном применении в той же дозе. AUC, полученные после в/м введения и перорального применения, аналогичны. T_1/2, наблюдаемый после в/м введения, аналогичен таковому после перорального приема. Фармакокинетика линейна во всем диапазоне клинических доз. Метаболические профили после в/м введения качественно аналогичны таковым после перорального введения.

Особые группы пациентов

Почечная недостаточность. Поскольку оланзапин перед экскрецией в значительной степени подвергается метаболизму и только 7% выводится в неизмененном виде, почечная дисфункция сама по себе вряд ли окажет серьезное влияние на фармакокинетику оланзапина. Фармакокинетические характеристики оланзапина были сходными у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью и у здоровых добровольцев, что указывает на то, что корректировка дозы в зависимости от степени почечной недостаточности не требуется. Кроме того, оланзапин не удаляется диализом. Влияние нарушения функции почек на выведение метаболитов не изучалось.

Печеночная недостаточность. Хотя можно ожидать, что нарушение функции печени приведет к снижению клиренса оланзапина, исследование, проведенное с участием пациентов (n=6) с клинически значимым циррозом (классы А и В по шкале Чайлд-Пью), не выявило значительного влияния нарушения функции печени на фармакокинетику оланзапина.

Пожилой возраст. В исследовании с участием 24 здоровых добровольцев средний T_1/2 оланзапина был примерно в 1,5 раза больше у пожилых людей (≥65 лет), чем у лиц в возрсте <65 лет. Следует соблюдать осторожность при дозировании пожилым людям, особенно при наличии других дополнительных факторов, которые могут влиять на метаболизм и/или фармакодинамический ответ.

Пол. Клиренс оланзапина у женщин примерно на 30% ниже, чем у мужчин. Однако не выявлено выраженных различий между мужчинами и женщинами в эффективности или побочных эффектах. Корректировка дозы в зависимости от пола не требуется.

Курение. Клиренс оланзапина у курящих примерно на 40% выше, чем у некурящих, хотя корректировка дозы обычно не рекомендуется.

Раса. Исследования in vivo показали аналогичное воздействие оланзапина на представителей азиатской и европеоидной расы, особенно после нормализации различий в массе тела. Поэтому не рекомендуется изменять дозу в зависимости от расы.

Комбинированные эффекты. Совместное воздействие возраста, курения и пола могут привести к существенным фармакокинетическим различиям в популяциях. Например, клиренс у молодых курящих мужчин может быть в 3 раза выше, чем у пожилых некурящих женщин. При комбинации факторов, которые могут привести к более медленному метаболизму оланзапина, может потребоваться корректировка дозы.

Подростки (от 13 до 17 лет). В клинических исследованиях большинство подростков были некурящими, и у этой популяции была более низкая средняя масса тела, что приводило к более высокому среднему воздействию оланзапина по сравнению со взрослыми.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Исследования канцерогенности при пероральном применении были проведены на мышах и крысах. Оланзапин давали мышам в двух 78-недельных исследованиях в дозах 3, 10, 30/20 мг/кг/сут (эквивалентно 0,8–5 суточным МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела) и 0,25, 2, 8 мг/кг/сут (эквивалентно 0,06–2 суточным МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела). Крысам вводили в течение 2 лет в дозах 0,25, 1, 2,5 и 4 мг/кг/сут (самцы) и 0,25, 1, 4 и 8 мг/кг/сут (самки) (эквивалентно 0,13–2 и 0,13–4 суточным МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела соответственно). Частота развития гемангиом и гемангиосарком печени была значительно увеличена в первом исследовании на мышах-самках при дозе, эквивалентной 2 суточным МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела. Частота развития этих опухолей не увеличивалась в другом исследовании на мышах-самках, которым вводили дозу, эквивалентную 2–5 суточным МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела; в этом исследовании была высокая частота ранней смертности у мышей-самцов в дозовой группе 30/20 мг/кг/сут. Частота развития аденомы и аденокарциномы молочных желез была значительно выше у мышей-самок, получавших дозы ≥2 мг/кг/сут, и у крыс-самок, получавших дозы ≥4 мг/кг/сут (эквивалентно 0,5 и 2 суточным МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела соответственно). Было показано, что нейролептики длительно повышают уровень пролактина у грызунов. Уровень сывороточного пролактина не измерялся во время исследований канцерогенности оланзапина, однако измерения во время исследований субхронической токсичности показали, что оланзапин повышал уровни пролактина в сыворотке крови до 4 раз у крыс при тех же дозах, которые использовались в исследовании канцерогенности. Увеличение новообразований молочных желез, обнаруженное у грызунов после длительного введения других нейролептиков, считается опосредованным пролактином.

Не выявлено доказательств генотоксического потенциала оланзапина в тесте Эймса, микроядерном тесте in vivo на мышах, тесте на хромосомные аберрации в клетках яичников китайского хомячка, тесте индукции внепланового синтеза ДНК в гепатоцитах крыс, тесте индукции прямой мутации в клетках лимфомы мыши и в тесте сестринского хроматидного обмена in vivo в костном мозге китайских хомячков.

В исследовании фертильности и репродуктивной способности оланзапина при пероральном введении у крыс способность к спариванию у самцов снижалась при дозе 22,4 мг/кг/сут, а фертильность самок снижалась при дозе 3 мг/кг/сут (эквивалентно 11 и 1,5 суточным МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела соответственно). Прекращение введения оланзапина восстановило способность самцов к спариванию. У самок крыс прекоитальный период увеличивался, а индекс спаривания снижался при дозе 5 мг/кг/сут (2,5 суточной МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела). Диэструс увеличивался, а эструс задерживался при дозе 1,1 мг/кг/сут (0,6 суточной МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела), следовательно, оланзапин может вызвать задержку овуляции.

Клинические исследования

Шизофрения

Взрослые. Эффективность перорального применения оланзапина в лечении шизофрении была установлена в двух краткосрочных (6 нед) контролируемых исследованиях с участием взрослых госпитализированных пациентов, которые соответствовали критериям справочника DSM III-R для шизофрении. В одном из этих двух исследований для сравнительного лечения участвовала группа пациентов, получавших монотерапию галоперидолом, однако в этом исследовании не сравнивались оланзапин и галоперидол в полном диапазоне клинически значимых доз. В этих исследованиях для оценки психиатрических признаков и симптомов использовалось несколько инструментов, в т.ч. краткая психиатрическая рейтинговая шкала (BPRS) — многопозиционный перечень общей психопатологии, традиционно используемый для оценки эффектов медикаментозного лечения шизофрении. Группировка психозов по BPRS (концептуальная дезорганизация, галлюцинаторное поведение, подозрительность и необычное содержание мыслей) считается особенно полезной для оценки больных шизофренией с активным психозом. Второй традиционный инструмент для оценки, Clinical Global Impression (CGI), отражает впечатление опытного наблюдателя, полностью знакомого с проявлениями шизофрении, об общем клиническом состоянии пациента. Кроме того, использовались две недавно разработанные шкалы, к ним относятся шкала положительных и отрицательных симптомов из 30 параметров (PANSS), в которую включены 18 параметров шкалы BPRS и шкала оценки негативных симптомов (SANS). Приведенные ниже результаты исследований сфокусированы на следующих исходах: общий балл по PANSS и/или BPRS, кластер психозов по BPRS, отрицательная подшкала PANSS или SANS и тяжесть заболевания по CGI.

1. В 6-недельном плацебо-контролируемом исследовании (n=149) с применением 2 фиксированных доз оланзапина 1 и 10 мг/сут (в режиме 1 раз в день) оланзапин в дозе 10 мг/сут (но не 1 мг/сут) превосходил плацебо в оценках по общему баллу PANSS (в т.ч. по извлеченым из BPRS параметрам), по кластеру психозов BPRS, по отрицательной подшкале PANSS и по степени тяжести по CGI.

2. В 6-недельном плацебо-контролируемом исследовании (n=253) с применением 3 фиксированных диапазонов доз оланзапина (5±2,5), (10±2,5) и (15±2,5) мг/сут в режиме 1 раз в сутки результаты, полученные в двух группах с наивысшими дозами оланзапина (фактические средние дозы 12 и 16 мг/сут соответственно), превосходили плацебо в оценках по общему баллу BPRS, кластеру психозов BPRS и степени тяжести по CGI, а в группе с самой высокой дозой оланзапина — по SANS. Не выявлено явного преимущества в результатах в группе получавших высокую дозу по сравнению с группой получавших среднюю дозу.

3. В долгосрочном исследовании взрослые амбулаторные пациенты (n=326), которые преимущественно соответствовали критериям шизофрении по DSM-IV и оставались в стабильном состоянии, получая оланзапин в течение открытого лечения в течение не менее 8 нед, были рандомизированы для продолжения применения их текущих доз оланзапина (от 10 до 20 мг/сут) или плацебо. Период последующего наблюдения на предмет развития рецидива, определяемого как увеличение положительных симптомов по BPRS или госпитализация, был запланирован на 12 мес, однако исследование было прекращено досрочно из-за большего количества рецидивов у получающих плацебо по сравнению с получающими оланзапин, и оланзапин превзошел плацебо по времени до рецидива, что являлось основным исходом для этого исследования. Таким образом, оланзапин был более эффективным, чем плацебо, в поддержании эффекта у пациентов, стабилизированных в течение приблизительно 8 нед с последующим наблюдением в период до 8 мес.

Изучение популяционных подмножеств (раса и пол) не выявило каких-либо различий в ответе в этих подгруппах.

Подростки. Эффективность перорального применения оланзапина при кратковременном лечении шизофрении у подростков (в возрасте от 13 до 17 лет) была установлена в ходе 6-недельного двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования с участием стационарных и амбулаторных пациентов с шизофренией (n=107), которые отвечали диагностическим критериям DSM-IV-TR и перечню признаков аффективных нарушений и шизофрении для детей (K-SADS-PL). Основным рейтинговым инструментом, используемым для оценки психиатрических признаков и симптомов в этом исследовании, была краткая психиатрическая рейтинговая шкала для детей (BPRS-C). В этом исследовании с гибким подбором доз оланзапин в дозах от 2,5 до 20 мг/сут (средняя модальная доза 12,5 мг/сут, средняя доза 11,1 мг/сут) был более эффективным, чем плацебо, при лечении подростков с диагнозом шизофрения, что подтверждается статистически значительно бóльшим средним снижением общего балла по BPRS-C для пациентов в группе лечения оланзапином, чем в группе плацебо. Отсутствуют доказательства необходимости поддерживающей терапии у подростков после кратковременного лечения оланзапином. На основании данных, полученных у взрослых, а также сравнения фармакокинетических параметров оланзапина у взрослых и подростков, обычно рекомендуется, чтобы пациенты продолжали лечение, но с минимальной дозой, необходимой для поддержания ремиссии. Состояние пациентов следует периодически повторно оценивать, чтобы определять необходимость поддерживающего лечения.

Биполярное расстройство I типа (маниакальные или смешанные эпизоды)

Взрослые, монотерапия. Эффективность перорального применения оланзапина в лечении маниакальных или смешанных эпизодов была установлена в 2 краткосрочных (одно 3-недельное и одно 4-недельное) плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых пациентов, которые соответствовали критериям DSM-IV для биполярного расстройства I типа с маниакальными или смешанными эпизодами. В эти исследования были включены пациенты с психотическими особенностями или без них, а также с быстрой цикличностью или без нее. Основным рейтинговым инструментом, использованным для оценки маниакальных симптомов в этих исследованиях, была шкала оценки мании Янга (Y-MRS), состоящая из 11 параметров, которая традиционно используется для оценки степени маниакальной симптоматики (раздражительность, деструктивное/агрессивное поведение, сон, повышенное настроение, речь, повышенные активность, сексуальный интерес, расстройство языка/мышления, содержание мыслей, внешний вид и адекватность самооценки) в диапазоне от 0 (отсутствие маниакальных признаков) до 60 (максимальный балл). Первичным результатом в этих испытаниях было изменение общего балла по Y-MRS в сравнении с исходным уровнем. Результаты исследований приведены ниже.

1. В одном 3-недельном плацебо-контролируемом исследовании (n=67) с применением оланзапина в диапазоне доз 5–20 мг/сут 1 раз в день, начиная с 10 мг/сут, оланзапин превосходил плацебо по снижению общего балла Y-MRS. В идентично спланированном исследовании, проведенном одновременно с первым, оланзапин продемонстрировал аналогичную разницу в лечении, но, возможно, из-за размера выборки и вариабельности исследовательских центров не было показано, что он превосходит плацебо по данному исходу.

2. В 4-недельном плацебо-контролируемом исследовании (n=115), с применением оланзапина в диапазоне доз 5–20 мг/сут 1 раз в день, начиная с 15 мг/сут, оланзапин превосходил плацебо по снижению общего балла Y-MRS.

3. В другом исследовании пациенты (n=361), отвечающие критериям DSM-IV для маниакального или смешанного эпизода биполярного расстройства I типа, которые в начальной фазе открытого исследования в течение примерно 2 нед в среднем ответили на применение оланзапина в дозе 5–20 мг/сут, были рандомизированы либо для продолжения приема оланзапина в той же дозе (n=225), либо плацебо (n=136) с целью наблюдения за наступлением рецидива заболевания. В ходе двойного слепого исследования примерно 50% пациентов, получавших оланзапин, прекратили его прием к 59-му дню и примерно 50% пациентов из группы плацебо прекратили его прием к 23-му дню. Ответ на лечение в начальной фазе определялся снижением общего балла по Y-MRS до ≤12 и по HAM-D 21 до ≤8. Рецидив во время двойной слепой фазы определялся как увеличение общего балла по Y-MRS или HAM-D 21 до ≥15 или госпитализация по поводу мании или депрессии. В рандомизированной фазе время до наступления рецидива у пациентов, продолжавших получать оланзапин, было значительно больше.

Взрослые, дополнение к терапии литием или вальпроатом. Эффективность перорального применения оланзапина в сочетании с литием или вальпроатами в лечении маниакальных или смешанных эпизодов была установлена в 2 контролируемых исследованиях с участием пациентов, которые соответствовали критериям DSM-IV для биполярного расстройства I типа с маниакальными или смешанными эпизодами. В эти исследования были включены пациенты с психотическими симптомами или без них, а также с быстрой цикличностью или без нее. Результаты исследований приведены ниже.

1. В одном 6-недельном плацебо-контролируемом комбинированном исследовании 175 амбулаторных пациентов, получавших терапию литием или вальпроатом, с неадекватно контролируемыми маниакальными или смешанными симптомами (балл по Y-MRS ≥16), были рандомизированы в группы для получения оланзапина или плацебо в сочетании с их исходной терапией. Оланзапин (в диапазоне доз 5–20 мг/сут 1 раз в день, начиная с 10 мг/сут, в сочетании с литием или вальпроатом (в терапевтическом диапазоне 0,6–1,2 мг-экв/л или 50–125 мкг/мл соответственно) превосходил литий или вальпроат в монотерапии по снижению общего балла по Y-MRS.

2. Во втором 6-недельном плацебо-контролируемом комбинированном исследовании 169 амбулаторных пациентов, получавших терапию литием или вальпроатом, с неадекватно контролируемыми маниакальными или смешанными симптомами (балл по Y-MRS ≥16), были рандомизированы в группы для получения оланзапина или плацебо в сочетании с их исходной терапией. Оланзапин (в диапазоне доз 5–20 мг/сут 1 раз в день, начиная с 10 мг/сут, в сочетании с литием или вальпроатом (в терапевтическом диапазоне 0,6–1,2 мг-экв/л или 50–125 мкг/мл соответственно) превосходил литий или вальпроат в монотерапии по снижению общего балла по Y-MRS.

Подростки, кратковременная монотерапия. Эффективность перорального применения оланзапина в лечении острых маниакальных или смешанных эпизодов у подростков (в возрасте от 13 до 17 лет) была установлена в ходе 3-недельного двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования с участием госпитализированных и амбулаторных пациентов, соответствующих диагностическим критериям для маниакальных или смешанных эпизодов, связанных с биполярным расстройством I типа (с психотическими особенностями или без них) в соответствии с DSM-IV-TR (n=161). Диагноз был подтвержден оценкой по шкале K-SADS-PL. Основным рейтинговым инструментом, использовавшимся для оценки маниакальных симптомов в этом исследовании, была общая оценка по шкале подростковой юношеской мании (Y-MRS). В этом исследовании с гибким подбором доз оланзапин в дозах 2,5–20 мг/сут (средняя модальная доза 10,7 мг/сут, средняя доза 8,9 мг/сут) был более эффективным, чем плацебо, при лечении подростков с маниакальными или смешанными эпизодами, связанными с биполярным расстройством I типа, что подтверждается статистически значимо бóльшим средним снижением общего балла по Y-MRS для пациентов в группе лечения оланзапином, чем в группе плацебо. Отсутствуют доказательства необходимости поддерживающей терапии у подростков после кратковременного лечения оланзапином. На основании данных, полученных у взрослых, а также сравнения фармакокинетических параметров оланзапина у взрослых и подростков, обычно рекомендуется, чтобы пациенты продолжали лечение, но с минимальной дозой, необходимой для поддержания ремиссии. Состояние пациентов следует периодически повторно оценивать, чтобы определять необходимость поддерживающего лечения.

Возбуждение, связанное с шизофренией и манией при биполярном расстройстве

Эффективность в/м введения оланзапина при возбуждении была установлена в 3 краткосрочных (24 ч) плацебо-контролируемых исследованиях с участием ажитированных взрослых госпитализированных пациентов из двух диагностических групп — шизофрения и биполярное расстройство I типа (маниакальные или смешанные эпизоды). Каждое исследование включало одну группу с препаратом сравнения в виде инъекции галоперидола (шизофрения) либо лоразепама (мания при биполярном расстройстве I типа). Пациенты, включенные в исследования, оценивались исследователями как имеющие клинические признаки возбуждения, подходящие для лечения путем в/м введения и демонстрирующие уровень возбуждения, который соответствовал или превышал пороговый балл ≥14 по 5 параметрам шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS Excited Component) (плохой контроль импульсов, напряжение, враждебность, нежелание сотрудничать и возбуждение). В этих исследованиях средний исходный балл по PANSS Excited Component составлял 18,4 с оценками от 13 до 32 (максимальный балл 35), что свидетельствует о преимущественно умеренном уровне возбуждения. Первичным показателем эффективности, использовавшимся для оценки признаков и симптомов возбуждения в этих исследованиях, было изменение по сравнению с исходным уровнем по шкале PANSS Excited Component через 2 ч после инъекции. Пациенты могли получить до 3 инъекций в течение 24-часового периода в/м применения, однако вторая инъекция вводилась не ранее чем через 2 ч, необходимых для первичной оценки эффективности. Результаты исследований приведены ниже.

1. В плацебо-контролируемом исследовании с участием ажитированных госпитализированных пациентов, соответствующих критериям DSM-IV для шизофрении (n=270), оценивали 4 фиксированных дозы оланзапина 2,5, 5, 7,5 и 10 мг в/м. Все дозы статистически превосходили плацебо по шкале PANSS Excited Component через 2 ч после инъекции. Однако эффект был сильнее и устойчивее для трех самых высоких доз. Не наблюдалось значительных попарных различий при сравнении доз 7,5 и 10 мг с дозой 5 мг.

2. Во втором плацебо-контролируемом исследовании с участием ажитированных госпитализированных пациентов, соответствовавших критериям DSM-IV для шизофрении (n=311), оценивали фиксированную дозу в/м оланзапина 10 мг. Оланзапин, вводимый в/м, статистически превосходил плацебо при оценке по шкале PANSS Excited Component через 2 ч после инъекции.

3. В плацебо-контролируемом исследовании с участием ажитированных госпитализированных пациентов, соответствовавших критериям DSM-IV для биполярного расстройства I типа и демонстрировавших острый маниакальный или смешанный эпизод с психотическими признаками или без них (n=201), оценивали фиксированную дозу оланзапина 10 мг в/м. Оланзапин, вводимый в/м, статистически превосходил плацебо при оценке по шкале PANSS Excited Component через 2 ч после инъекции.

Изучение популяционных подмножеств (раса и пол) не выявило каких-либо различий в ответе в этих подгруппах.

Отсутствуют данные систематических исследований по оценке взаимодействия оланзапина и других ЛС.

Влияние других ЛС на оланзапин

Диазепам. Совместное применение диазепама и оланзапина усиливало ортостатическую гипотензию, наблюдаемую при применении оланзапина.

Циметидин и антациды. Разовые дозы циметидина (800 мг) или антацидов, содержащих алюминий и магний, не влияли на пероральную биодоступность оланзапина.

Индукторы CYP1A2. Карбамазепин (200 мг 2 раза в день) вызывает повышение клиренса оланзапина примерно на 50%. Это увеличение, вероятно, связано с тем, что карбамазепин является сильным индуктором CYP1A2. Более высокие суточные дозы карбамазепина могут вызвать еще большее увеличение клиренса оланзапина.

Алкоголь. Этанол (однократно 45 мг/70 кг) не влиял на фармакокинетику оланзапина. Совместное применение алкоголя (т.е. этанола) усиливает ортостатическую гипотензию, наблюдаемую при применении оланзапина.

Ингибиторы CYP1A2. Флувоксамин, ингибитор CYP1A2, при одновременном применении снижает клиренс оланзапина. Это приводит к среднему увеличению C_max оланзапина на 54% у некурящих женщин и 77% у курящих мужчин. Среднее увеличение AUC оланзапина составляет 52 и 108% соответственно. Следует рассмотреть возможность уменьшения дозы оланзапина у пациентов, одновременно получающих флувоксамин.

Ингибиторы CYP2D6. Совместное применение флуоксетина (разовая доза 60 мг или суточная доза 60 мг в течение 8 дней) вызывает небольшое увеличение C_max (в среднем 16%) и снижение клиренса (в среднем 16%) оланзапина. Степень этого воздействия незначительна по сравнению с общей вариабельностью у людей, поэтому изменение дозы оланзапина обычно не рекомендуется.

Варфарин. Одновременное применение варфарина (разовая доза 20 мг) не влияло на фармакокинетику оланзапина.

Индукторы CYP1A2 или глюкуронилтрансферазы. Омепразол и рифампицин могут вызвать повышение клиренса оланзапина.

Активированный уголь. Введение активированного угля (1 г) снижает C_max и AUC перорального оланзапина примерно на 60%. Поскольку пиковые уровни оланзапина обычно достигаются не ранее чем через 6 ч после приема, активированный уголь может быть полезным средством при передозировке оланзапина.

Влияние оланзапина на другие ЛС

ЛС, действующие на ЦНС. Учитывая преимущественное действие оланзапина на ЦНС, следует соблюдать осторожность при его применении в сочетании с другими ЛС центрального действия, в т.ч. алкоголем.

Антигипертензивные ЛС. Оланзапин, из-за его способности вызывать гипотензию, может усиливать действие некоторых антигипертензивных ЛС при совместном применении.

Леводопа и агонисты дофамина. Оланзапин может противодействовать эффектам леводопы и агонистов дофамина.

Лоразепам (в/м). В/м введение лоразепама (2 мг) через 1 ч после в/м применения оланзапина (5 мг) не оказывало существенного влияния на фармакокинетику оланзапина, неконъюгированного лоразепама или общего лоразепама. Однако при совместном применении наблюдалось повышение сонливости, присущей каждому из этих ЛС в монотераппии (см. «Меры предосторожности»).

Литийсодержащие ЛС. Многократные дозы оланзапина (10 мг в течение 8 дней) не влияли на кинетику лития. Поэтому одновременное введение оланзапина не требует корректировки дозы лития.

Вальпроаты. Применение оланзапина (10 мг в день в течение 2 нед) не влияло на C_ss вальпроата в плазме, поэтому одновременное введение оланзапина не требует корректировки дозы вальпроата.

Влияние оланзапина на ферменты, метаболизирующие ЛС. Исследования in vitro с использованием микросом печени человека показывают, что оланзапин обладает невысокой способностью ингибировать CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A. Поэтому маловероятны клинически важные взаимодействия оланазапина и ЛС, метаболизирующихся с участием этих ферментов.

Имипрамин. Разовые дозы оланзапина не влияли на фармакокинетику имипрамина или его активного метаболита дезипрамина при совместном применении.

Варфарин. Разовые дозы оланзапина не влияли на фармакокинетику варфарина.

Диазепам. Оланзапин не влиял на фармакокинетику диазепама или его активного метаболита N-десметилдиазепама. Однако одновременный прием диазепама с оланзапином усиливал ортостатическую гипотензию, наблюдаемую при приеме любого из этих ЛС отдельно.

Алкоголь. Многократные дозы оланзапина не влияли на кинетику этанола.

Бипериден. Многократные дозы оланзапина не влияли на кинетику биперидена.

Теофиллин. Многократные дозы оланзапина не влияли на фармакокинетику теофиллина или его метаболитов.

Злоупотребление и лекарственная зависимость

В проспективных исследованиях по оценке злоупотребления и потенциала зависимости показано, что оланзапин оказывает острое депрессивное воздействие на ЦНС, но обладает небольшим или не обладает потенциалом злоупотребления или физической зависимости у крыс при пероральном введении в дозе, превышающей МРДЧ (20 мг) до 15 раз, и у макак-резус при пероральном введении в дозе, превышающей МРДЧ до 8 раз в пересчете на площадь поверхности тела.

Оланзапин систематически не изучался у людей на способность вызывать злоупотребление, толерантность или физическую зависимость. Поэтому пациенты должны быть тщательно обследованы на предмет наличия в анамнезе злоупотребления ЛС, и имеющих такой анамнез пациентов следует внимательно наблюдать на предмет признаков неправильного использования или злоупотребления оланзапином (например, развитие толерантности, увеличение дозы, поведение, связанное с поиском наркотиков).

Внутрь, в/в, режим дозирования зависит от показания, вида терапии и возраста пациента.

Симптомы: в дорегистрационных исследованиях с участием более 3100 пациентов и/или здоровых добровольцев случайная или преднамеренная острая передозировка оланзапина выявлена у 67 пациентов. У пациента, который получил наибольшее установленное количество оланзапина (300 мг), единственными симптомами, о которых сообщалось, были сонливость и невнятная речь. У ограниченного числа пациентов, которые наблюдались в стационарных условиях, включая пациента, получившего оланзапин в дозе 300 мг, не наблюдалось нежелательных изменений в результатах лабораторных анализов или на ЭКГ. После передозировки показатели жизненно важных функций обычно были в пределах нормы.

В пострегистрационных отчетах симптомы передозировки оланзапина при монотерапии отмечались в большинстве случаев. Симптомы с частотой ≥10% включали возбуждение/агрессивность, дизартрию, тахикардию, различные экстрапирамидные симптомы и снижение уровня сознания от седативного действия до комы. Среди менее частых симптомов, о которых сообщалось, были следующие потенциально серьезные с медицинской точки зрения реакции, такие как аспирация, остановка сердца и дыхания, сердечная аритмия (наджелудочковая тахикардия и синусовая пауза со спонтанным возобновлением нормального ритма у одного пациента), делирий, предположительный злокачественный нейролептический синдром, угнетение или остановка дыхания, судороги, гипертензия и гипотензия. Сообщалось о летальных исходах в связи с передозировкой оланзапина.

Лечение: при острой передозировке необходимо обеспечить и поддерживать проходимость дыхательных путей и адекватную оксигенацию и вентиляцию, в т.ч. с помощью интубации. Рекомендуется промывание желудка (после интубации, если пациент без сознания) и введение активированного угля вместе со слабительным ЛС. Введение активированного угля (1 г) снижает C_max и AUC оланзапина примерно на 60%. Поскольку C_max оланзапина обычно достигается не ранее чем через 6 ч после приема, активированный уголь может быть полезным средством лечения передозировки оланзапина.

Возможность обтурации, развития судорог или дистонической реакции головы и шеи после передозировки может создать риск аспирации при индукции рвоты. Необходимо немедленно обеспечить мониторинг сердечно-сосудистой системы, который должен включать постоянный контроль ЭКГ для выявления возможных аритмий.

Специфического антидота оланзапина не существует. Поэтому следует провести соответствующие поддерживающие меры. Гипотонию и сердечно-сосудистую недостаточность следует лечить в/в введением жидкости и/или применением симпатомиметических ЛС (нельзя применять адреналин, дофамин или другие симпатомиметики с бета-агонистической активностью, т.к. бета-стимуляция может усугубить гипотензию на фоне альфа-блокады, вызванной оланзапином). Тщательное медицинское наблюдение и контроль состояния пациента необходимо проводить до его выздоровления.

Гиперчувствительность.

У новорожденных, матери которых получали нейролептики, включая оланзапин в III триместре беременности, возможен риск развития экстрапирамидных и/или абстинентных симптомов, включая возбуждение, гипертонию, гипотонию, тремор, сонливость, респираторный дистресс и нарушение питания. Эти симптомы могут различаться по степени тяжести. Необходимо наблюдать за состоянием новорожденных на предмет развития экстрапирамидных и/или абстинентных симптомов и при их появлении проводить соответствующее симптоматическое лечение. Некоторые новорожденные выздоравливали в течение нескольких часов или дней без специального лечения, другим потребовалась длительная госпитализация.

Данные опубликованных эпидемиологических исследований беременных женщин, подвергшихся воздействию оланзапина, не установили связанный с ним риск серьезных врожденных дефектов, выкидыша или неблагоприятных исходов для матери или плода. Существуют риски для матери, связанные с нелеченой шизофренией или биполярным расстройством I типа, а также с воздействием нейролептиков, включая оланзапин, во время беременности.

Оланзапин не обладал тератогенным действием при пероральном введении беременным крысам и кроликам в дозах, эквивалентных 9 и 30 суточным МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела, но при этих дозах наблюдалась некоторая эмбриотоксичность.

При нелеченной шизофрении или биполярном расстройстве I типа у матери повышен риск рецидива, госпитализации и самоубийства. Шизофрения и биполярное расстройство I типа связаны с увеличением неблагоприятных перинатальных исходов, включая преждевременные роды. Неизвестно, является ли это прямым результатом болезни или других сопутствующих факторов.

Оланзапин присутствует в материнском молоке. Имеются сообщения о чрезмерном седативном действии, раздражительности, вялом сосании новорожденных и экстрапирамидных симптомах (тремор и аномальные мышечные движения) у младенцев, получивших оланзапин через грудное молоко. Отсутствуют данные о влиянии оланзапина на выработку молока.

Необходимо учитывать преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья, а также клиническую потребность матери в оланзапине и любые потенциальные побочные эффекты для ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Следует контролировать состояние младенца на предмет избыточного седативного эффекта, раздражительности, вялого сосания и развития экстрапирамидных симптомов (тремор и аномальные движения мышц).

Опыт клинических исследований

Поскольку клинические исследования проводятся в различных условиях, частота побочных реакций, наблюдаемая в одном клиническом исследовании, не может напрямую сравниваться с частотой, наблюдаемой в других клинических исследованиях, и не может отражать или предсказывать реакции, наблюдаемые на практике.

Клинические исследования у взрослых

Приведенные ниже данные получены из информационной базы данных клинических исследований оланзапина с общим участием 10504 взрослых пациентов и продолжительностью воздействия примерно 4765 пациенто-лет плюс 722 пациентов, у которых оланзапин применяли в виде в/м инъекций. Эта база данных включает:

- 2500 пациентов с шизофренией и болезнью Альцгеймера, которые участвовали в дорегистрационных исследованиях с пероральным применением многократных доз оланзапина и общей продолжительностью воздействия приблизительно 1122 пациенто-лет по состоянию на 14 февраля 1995 г.;

- 182 пациента с биполярным расстройством I типа (маниакальные или смешанные эпизоды), которые участвовали в дорегистрационных исследованиях с пероральным применением оланзапина и общей продолжительностью воздействия приблизительно 66 пациенто-лет;

- 191 пациента с различными психическими симптомами, связанными с болезнью Альцгеймера, принимавшего участие в исследовании с пероральным применением оланзапина и общей впродолжительностью воздействия приблизительно 29 пациенто-лет;

- 5788 дополнительных пациентов из 88 клинических исследований с пероральным применением оланзапина по состоянию на 31 декабря 2001 г.;

- 1843 дополнительных пациента из 41 клинического исследования оланзапина по состоянию на 31 октября 2011 г.;

- 722 пациента с возбуждением, связанным с шизофренией, биполярным расстройством I типа (маниакальные или смешанные эпизоды) или деменцией, которые участвовали в дорегистрационных исследованиях с применением оланзапина в виде в/м инъекций.

Также представлена ​​информация из базы данных дорегистрационных 6-недельных клинических исследований оланзапина в сочетании с литием или вальпроатом, включающей 224 пациента, которые участвовали в исследованиях биполярного расстройства I типа (маниакальные или смешанные эпизоды) с приблизительной общей продолжительностью воздействия 22 пациенто-года.

Условия и продолжительность применения оланзапина сильно различались и включали (в пересекающихся категориях) открытые и двойные слепые фазы исследований, участие стационарных и амбулаторных пациентов, исследования с фиксированной дозой и титрованием дозы, а также краткосрочное или долгосрочное воздействие. Побочные реакции оценивались путем сбора данных о нежелательных явлениях, на основе результатов физикального обследования, измерения показателей жизненно важных функций, веса, лабораторных анализов, ЭКГ, рентгеновских снимков грудной клетки и офтальмологических обследований.

Некоторые данные, приведенные ниже, касающиеся объективных или числовых параметров безопасности, а именно дозозависимых побочных реакций, изменений показателей жизненно важных функций, увеличения веса, лабораторных изменений и изменений ЭКГ, взяты из исследований у пациентов с шизофренией и не дублировались для биполярного расстройства I типа (маниакальные или смешанные эпизоды) или возбуждения. Однако в общем эта информация также применима и к биполярному расстройству I типа (маниакальные или смешанные эпизоды), и возбуждению.

Данные о побочных реакциях во время воздействия были получены в виде спонтанных сообщений и зарегистрированы клиническими исследователями с использованием терминологии по их собственному выбору. В связи с этим невозможно обеспечить обоснованную оценку доли людей, испытывающих побочные реакции, без предварительной группировки подобных типов реакций в меньшее количество стандартизованных категорий. В приведенных ниже таблицах для классификации побочных реакций использовалась терминология словарей MedDRA и COSTART.

Приведенная частота побочных реакций указывает долю пациентов, которые хотя бы раз испытали возникшую в связи с лечением данную побочную реакцию. Реакция считалась вызванной лечением, если она возникла впервые или усилилась во время лечения после исходной оценки. Не включены реакции, выраженные в терминах, которые были настолько общими, что являлись неинформативными. Реакции, перечисленные в других разделах описания, могут отсутствовать среди перечисленнных ниже. Важно подчеркнуть, что, хотя эти побочные реакции возникали во время применения оланзапина, они не обязательно были вызваны им. Данные в нижеприведенных таблицах не могут использоваться для прогнозирования частоты побочных эффектов в ходе обычной медицинской практики, когда характеристики пациента и другие факторы отличаются от тех, которые преобладали в клинических исследованиях. Точно так же указанную частоту нельзя сравнивать с полученной в результате других клинических исследований, отличавшихся методами лечения, способом применения и участвующими исследователями. Тем не менее приведенные цифры предоставляют лечащему врачу некоторую основу для оценки относительного вклада ЛС и немедикаментозных факторов в частоту побочных реакций в исследуемой популяции.

Частота побочных реакций, наблюдавшихся в краткосрочных плацебо-контролируемых и комбинированных исследованиях. Данные получены в результате дорегистрационных исследований перорального применения оланзапина у пациентов с шизофренией, биполярным расстройством I типа (маниакальные или смешанные эпизоды), различными психическими симптомами, связанными с болезнью Альцгеймера и в/м применения оланзапина у пациентов с возбуждением, связанным с шизофренией или манией при биполярном расстройстве I типа.

Прекращение лечения в связи с побочными реакциями в краткосрочных плацебо-контролируемых исследованиях. При шизофрении в целом не было различий в частоте прекращения приема оланзапина из-за побочных реакций (5% для оланзапина по сравнению с 6% для плацебо). Однако прекращение приема из-за повышения уровня АЛТ считалось связанным с оланзапином (2% для оланзапина по сравнению с 0% для плацебо). При биполярном расстройстве I типа (маниакальные или смешанные эпизоды) в монотерапии в целом не было различий в частоте прекращения приема из-за побочных реакций (2% для оланзапина по сравнению с 2% для плацебо). У пациентов с возбуждением также в целом не было различий в частоте прекращения приема из-за побочных реакций (0,4% для в/м оланзапина по сравнению с 0% для плацебо).

Прекращение лечения в связи с побочными реакциями в краткосрочных комбинировнных исследованиях. При применении оланзапина в качестве дополнения к литию или вальпроату в исследовании у пациентов, которые уже получали литий или вальпроат в качестве монотерапии при биполярном расстройстве I типа (маниакальные или смешанные эпизоды), частота прекращения приема из-за побочных реакций составила 11% для сочетания перорального оланзапина с литием или вальпроатом по сравнению с 2% у пациентов, которые продолжали монотерапию литием или вальпроатом. Причинами прекращения совместного приема оланзапина и лития или вальпроата, которое произошло более чем у 1 пациента, были сонливость (3%), увеличение веса (1%) и периферический отек (1%).

Часто наблюдавшиеся побочные реакции в краткосрочных плацебо-контролируемых исследованиях. Наиболее часто наблюдавшиеся побочные реакции, связанные с пероральным применением оланзапина (частота ≥5%) и не отмечавшиеся с аналогичной частотой у пациентов, получавших плацебо (частота при применении оланзапина как минимум в два раза выше, чем для плацебо), приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Побочные реакции, возникшие после начала лечения, связанные с пероральным применением оланзапина в 6-недельных исследованиях, у пациентов с шизофренией

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые; на поперечном разрезе видны два слоя - ядро светло-желтого цвета и пленочная оболочка.

1 таб.
оланзапин 5 мг

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный) - 66.97 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 18.1 мг, кроскармеллоза натрия - 2.715 мг, повидон К25 - 2.715 мг, кремния диоксид коллоидный - 0.8 мг, магния стеарат - 1 мг.

Состав оболочки: гипромеллоза - 1.8 мг, макрогол 4000 - 0.4 мг, титана диоксид - 0.8 мг.

7 шт. - упаковки контурные ячейковые (1) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (2) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (3) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (4) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (5) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (6) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (7) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (8) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (9) - пачки картонные.
7 шт. - упаковки контурные ячейковые (10) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (1) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (2) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (4) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (5) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (6) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (7) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (8) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (9) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки контурные ячейковые (10) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (1) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (2) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (3) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (4) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (5) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (6) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (7) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (8) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (9) - пачки картонные.
14 шт. - упаковки контурные ячейковые (10) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (1) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (2) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (3) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (4) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (5) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (6) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (7) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (8) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (9) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки контурные ячейковые (10) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (1) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (2) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (3) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (4) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (5) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (6) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (7) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (8) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (9) - пачки картонные.
30 шт. - упаковки контурные ячейковые (10) - пачки картонные.